摘要
造影剂相关急性肾损伤（CA-AKI）是冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后常见严重并发症，显著延长住院时间、提升远期不良心肾事件风险，糖尿病、心衰、慢性肾脏病（CKD）患者为高危人群。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，格列净类）已被证实可改善心衰、糖尿病及CKD人群心肾预后，但其在围造影期预防CA-AKI的价值尚存争议。近期，一项GLICINE多中心真实世界登记研究，为SGLT2i在冠脉介入围术期患者的肾保护策略提供了循证依据。
一、研究背景
CA-AKI是住院患者急性肾损伤第三大诱因，发病机制与造影剂导致肾髓质缺氧、肾小管氧化应激、炎症损伤、肾小球高滤过密切相关。低危患者CA-AKI发生率仅2%~3%，而糖尿病、心衰、肾功能不全等高危人群可达24%~31%；目前临床仅推荐术前/术后生理盐水水化作为标准预防手段，缺乏公认有效的药物肾保护方案。
SGLT2i最初用于2型糖尿病降糖，通过抑制近端小管葡萄糖重吸收产生渗透性利尿，后续大型随机对照试验（EMPA-REGOUTCOME、DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY）证实，该类药物可独立于血糖水平延缓CKD进展、降低心衰住院及肾脏终点事件风险，具备广谱心肾保护作用。但临床既往存在认知分歧：一方面SGLT2i改善肾缺氧、抑制炎症氧化应激的特性理论上可拮抗造影剂肾毒性；另一方面部分观点担忧渗透性利尿会加重肾脏低灌注，且既往小样本研究结论相互矛盾，缺乏大样本、包含非糖尿病人群的真实世界队列证据，SGLT2i能否预防CA-AKI尚无统一结论。
GLICINE登记研究为意大利4家大型三甲中心联合开展的回顾性匹配队列研究，聚焦未筛选的冠脉介入人群，同时纳入糖尿病与非糖尿病患者，客观评估长期维持SGLT2i治疗对CA-AKI的预防价值，填补了现有证据空白。
二、研究设计与方法
纳入2021年1月~2024年12月接受冠状动脉造影/PCI、估算肾小球滤过率（eGFR）＞20 ml/min/1.73m²、术前持续服用SGLT2i≥7天的患者；排除心源性休克、药物不耐受、泌尿系感染、肾功能数据缺失人群。
围手术期造影剂统一采用低渗非离子型造影剂；基线eGFR＜60 ml/min患者统一执行标准化生理盐水水化方案；未常规使用N-乙酰半胱氨酸、碳酸氢钠等证据不足的肾保护药物。
干预组围术期持续维持SGLT2i，通过倾向性评分1:1匹配未接受格列净类药物治疗的患者。对照组及干预组中合并糖尿病者，择期介入术前停用二甲双胍，符合当时临床共识。肾功能监测节点：造影后12~24 h、48~72 h检测血肌酐，完整记录肾功能动态变化。
研究主要终点：KDIGO标准定义的CA-AKI——术后48h血肌酐较基线绝对值升高≥0.3 mg/dL，或相对升高≥50%。次要终点：RIFLE、AKIN分级标准下的各阶段AKI发生率；术后肌酐、eGFR最大波动幅度。
三、核心研究结果
1.基线人群特征
原始总筛查队列3932例，经筛选后362例长期使用SGLT2i（恩格列净47%、达格列净48.9%、卡格列净3.6%），通过倾向评分1:1匹配362例未使用格列净类药物患者，最终研究总样本724例。
全队列平均年龄69岁，女性占比20.6%，73.2%合并糖尿病，22.9%因急性冠脉综合征入院，平均Mehran CA-AKI风险评分6.8分，属于中度肾损伤风险人群。经倾向评分匹配后，两组基线肾功能（肌酐、eGFR）、造影剂剂量、PCI操作比例、心衰/ACS占比无统计学差异；仅SGLT2i组高脂血症、糖尿病、既往心梗/PCI、他汀、抗血小板药物使用率更高，后续多因素分析校正该类混杂变量。
2.主要终点：SGLT2i显著降低CA-AKI发生率
整体队列中，无论有无PCI，经冠脉造影后CA-AKI总发生率为9.7%。SGLT2i组CA-AKI发生率显著低于对照组（6.4% vs. 13.0%，OR=0.46，95%CI：0.27~0.77，P=0.003）；经多因素校正基线混杂后，SGLT2i可使CA-AKI风险降低50%（OR=0.50，95%CI：0.29~0.87，P=0.014）。
3.分层获益：糖尿病与非糖尿病人群均获益
分层分析显示，在糖尿病亚组中（530例），SGLT2i组CA-AKI发生率为6.6%，与对照组11.1%（P=0.09）；在非糖尿病亚组（194例）中，SGLT2i组5.3% vs. 对照组16.8%（P=0.02）；P交互=0.27，提示无论是否合并糖尿病，SGLT2i均存在稳定肾保护作用，非糖尿病人群获益趋势更突出，打破了既往研究仅聚焦糖尿病患者的局限。
4.次要终点：减轻肾损伤严重程度、稳定肾功能
按RIFLE标准，SGLT2i组“风险级”肾损伤3.0%，对照组10.8%；对照组出现2例重度“损伤级”AKI，SGLT2i组无重度肾损伤病例，多变量校正OR=0.27（P＜0.001）。按AKIN分级，SGLT2i组1期肾损伤4.7%，对照组12.4%；仅对照组出现2例2期重度AKI，多变量校正OR=0.38（P=0.002）。
在肾功能动态变化方面，对照组术后肌酐显著升高、eGFR明显下降；SGLT2i组肌酐中位最大变化仅-0.005 mg/dL，eGFR轻度上升，两组肾功能波动差异具有统计学意义（P＜0.001），证实SGLT2i可稳定围术期肾功能，减轻造影剂造成的肾小管损伤。
5.不同格列净类药物效果无显著差异
恩格列净（6.5%）、达格列净（6.8%）组CA-AKI发生率接近，卡格列净亚组未发生CA-AKI，三类药物组间无统计学差异（P=0.57），提示肾保护为SGLT2i类效应，不局限于单一药物。
四、SGLT2i预防CA
四、SGLT2i预防CA-AKI潜在作用机制
结合GLICINE研究及现有基础研究，格列净类药物对抗造影剂肾毒性存在多重协同通路：
改善肾髓质缺氧，降低肾小球高滤过：造影剂核心损伤靶点为肾髓质缺血缺氧；SGLT2i收缩肾脏入球小动脉，降低肾小球滤过压，减少造影剂在肾小管蓄积；同时通过调控缺氧诱导因子通路改善髓质供氧，减轻缺氧性肾小管坏死。
抑制氧化应激与炎症反应：造影剂诱导大量氧自由基释放，激活NF-κB炎症通路，损伤肾小管上皮细胞；SGLT2i可降低肾脏ROS水平、抑制促炎因子（TNF-α、IL-6）释放，减少肾小管凋亡与间质炎症浸润。
渗透性利尿优化肾脏灌注：温和渗透性利尿增加尿量，加速造影剂经尿液排泄，缩短造影剂与肾小管上皮接触时间；同时改善容量负荷，缓解心衰患者肺淤血、肾淤血，改善肾脏微循环。
升高血红蛋白，提升组织携氧能力：本研究基线数据显示SGLT2i组血红蛋白显著高于对照组；格列净类促进肾脏EPO合成，提升血液携氧效率，进一步缓解肾组织缺血缺氧，降低AKI易感风险。
五、临床实践启示
1.冠脉介入围术期无需常规停用SGLT2i
既往部分指南建议择期PCI术前停用SGLT2i以避免低容量，但GLICINE及多项最新登记研究证实：长期维持用药可显著降低CA-AKI风险，对于稳定、无严重低血压、eGFR＞20ml/min患者，围术期可持续服用SGLT2i。仅对于休克、严重脱水、术前禁食时间过长、预估大出血高风险患者，个体化评估后可短期停药，并加强酮体监测，警惕正常血糖性酮症酸中毒（eDKA）。
2.拓展SGLT2i肾保护适用人群
既往研究多聚焦糖尿病患者，本研究证实非糖尿病合并心衰、CKD的冠脉介入人群同样可获益；对于Mehran评分中高危、基线肾功能下降、贫血、多支病变需大剂量造影剂的患者，长期SGLT2i治疗可作为重要的肾保护手段，与标准水化方案联合使用。
3.各类SGLT2i均可用于围术期肾保护
恩格列净、达格列净、卡格列净的CA-AKI预防效果无明显差异，临床可依据患者合并症（心衰、蛋白尿、截肢风险）个体化选择，无需为预防造影剂肾损伤特意更换药物种类。
4.不能替代标准化水化治疗
本研究所有eGFR＜60患者均执行水化方案，SGLT2i为叠加肾保护措施，无法取代术前、术后生理盐水补液；临床仍需严格遵循造影剂“最低有效剂量”原则，控制对比剂用量。
六、总结与展望
GLICINE真实世界登记研究为SGLT2i预防冠脉介入术后CA-AKI提供了关键证据，长期持续使用SGLT2i可使CA-AKI发病风险下降50%，同时减轻肾损伤严重程度，糖尿病与非糖尿病冠心病患者均可获益，且恩格列净、达格列净、卡格列净具备一致类效应。机制层面，格列净类通过改善肾缺氧、抗氧化、抗炎、加速造影剂排泄多重途径发挥肾脏保护作用。
现有证据提示，对于择期冠脉造影/PCI、血流动力学稳定、eGFR＞20 ml/min的患者，围术期无需中断SGLT2i治疗，可联合标准化水化方案降低造影剂肾损伤风险。但受限于回顾性研究属性，仍需多中心、大样本随机对照研究明确最佳用药时长、给药时机、重度肾衰人群使用安全性，进一步完善冠脉介入围术期心肾一体化管理策略。
参考文献Verdoia M, et al. GLIflozins in the prevention of contrast AssocIated NEphropathy: The GLICINE registry. International Journal of Cardiology, 2026, 462:134700.
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（来源：《肾医线》编辑部）
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