一、抗菌治疗无效的发热背后：93岁患者出现快速进展性肾功能恶化

患者为93岁女性，既往有高血压、非持续性房颤病史，并曾接受双侧髋关节置换术。发病前与家人共住，生活完全处理。

患者最初因不明原因发热接受抗菌治疗，但发热持续不缓解，同时出现快速进展性肾功能恶化，遂转入作者所在医院。

入院时体温37.9 ℃，双下肢轻度水肿。实验室检查提示明显炎症反应、贫血及肾功能不全：血清肌酐（Scr）2.18 mg/dl，估算肾小球滤过率（eGFR）17 ml/（min·1.73m²），血红蛋白9.5 g/dl，CRP 19.49 mg/dl。尿检显示尿蛋白2+、潜血3+，尿红细胞＞100/HPF，尿蛋白/肌酐比值（uPCR）1425.6 mg/gCr。免疫学检查显示MPO-ANCA升高至115 U/ml，而PR3-ANCA及抗GBM抗体阴性。

入院第5天，患者接受肾活检。共采集14个肾小球，其中3个存在全球性硬化（占比21.4%），5个可见细胞性或纤维细胞性新月体（占比35.7%），另有1个纤维性新月体；同时可见间质小动脉坏死性病灶和管周毛细血管炎。结合MPO-ANCA阳性，最终诊断为MPA所致RPGN（图 1A、1B）。

图1. 肾活检显示新月体性肾小球肾炎

二、93岁不是唯一的决策依据：肾活检成为判断“是否值得积极治疗”的重要支点

患者的年龄无疑意味着更高的治疗风险。高龄患者药物代谢能力下降，同时感染和其他治疗相关并发症风险增加，而超高龄人群又往往被排除在临床试验之外，因此这一年龄层AAV患者的疗效和安全性证据十分有限。

但这例患者同时存在几个支持积极治疗的重要因素。

首先，其MPA疾病活动度较高，Birmingham血管炎活动评分（BVAS）达到20分；其次，肾活检虽然存在明显活动性病变，但慢性损伤相对有限，以活动性新月体病变为主，因此治疗团队认为肾功能仍具有一定的恢复可能。

更重要的是，患者发病前能够独立生活，且不存在痴呆。也就是说，虽然实际年龄达到93岁，但仍保有较好的基础功能状态。

因此，治疗团队没有简单根据年龄决定降低治疗强度，而是围绕器官可逆性、功能储备、治疗相关不良事件风险以及患者本人治疗目标进行综合评估。在与患者及家属充分沟通、共同决策后，以“尽可能恢复至可以回归家庭生活”为目标，最终选择个体化的缓解诱导策略。

三、病情突然升级：RPGN之外再发弥漫性肺泡出血

患者的临床病程如图2。

图2. 病例的临床病程

入院第6天，患者首先接受口服泼尼松25 mg/d（0.4 mg/kg）治疗。

由于患者同时存在尿路感染，治疗团队并未立即进一步强化免疫抑制，而是在感染得到控制后，于入院第16天给予利妥昔单抗580 mg（375 mg/m²）（图2）。

然而，仅2天后病情发生明显变化。

入院第18天，患者出现咳痰、咯血症状，并伴低氧血症。胸部CT显示双肺弥漫性间质浸润影（图1C、D）。虽然贫血未见明显进展，但结合咯血及CT表现，临床考虑可能为DAH。鉴于患者整体状态，未进一步实施支气管镜检查。

至此，患者已经由以肾脏受累为主的MPA进展为RPGN合并DAH的重症AAV。

治疗团队随即升级治疗：给予无创正压通气（NPPV）改善低氧血症；甲泼尼龙1000 mg/d静脉冲击治疗3天；同时加用阿伐可泮，并实施3次血浆置换（PLEX）联合血液透析（HD）（图2），以期快速控制疾病活动。

值得注意的是，本例采用PLEX属于结合患者DAH、严重肾功能损害以及整体病情所作出的个体化治疗决策。作者亦强调，该病例并不能用于建立超高龄AAV患者的标准治疗方案。

四、控制血管炎，也要防住感染：治疗始终在“获益—风险”之间调整

对于超高龄AAV患者，治疗难点不仅在于如何快速控制血管炎，还在于如何避免患者因强化免疫抑制付出过大的代价。

这一矛盾在本病例中表现得十分突出。

入院第27天，患者再次出现发热，尿培养检出铜绿假单胞菌。治疗团队首先给予抗菌治疗，感染控制后，于第35天将泼尼松增加至40 mg/d，随后根据血管炎疾病活动度逐步减量（图2）。

利妥昔单抗的使用同样根据感染情况动态调整。原计划利妥昔单抗给药方案为每周一次，每次375 mg/m²，共4周。然而，完成首剂和第二剂给药后，第三剂因患者尿路感染而跳过，感染得到控制后（入院第43天，即第4周）恢复使用利妥昔单抗。此时，MPO-ANCA已经转阴。由于单次剂量的利妥昔单抗诱导出MPA的缓解，因此最终共给予3次利妥昔单抗（分别在住院第16、23和43天）。

治疗期间，患者还在NPPV过程中出现轻度谵妄、失眠以及吞气症导致的腹痛。考虑镇静药物可能带来的呼吸抑制风险，团队尽量减少镇静药物使用，最终没有因为谵妄而中断整体治疗。

这也体现了超高龄重症患者治疗中的一个核心问题：成功的免疫抑制治疗并不仅仅意味着“药物足量”，而是要在疾病活动、感染、器官功能以及老年综合征之间不断寻找动态平衡。

本病例另一个值得关注的细节，是阿伐可泮在超高龄患者中的使用策略。

由于阿伐可泮在超高龄患者中的安全性数据有限，治疗团队最初采用30 mg/d，在确认患者肝功能稳定后逐渐增加至40 mg/d。即使患者达到MPA缓解，也没有继续增加至ADVOCATE研究采用的60 mg/d固定剂量。

作者解释，除高龄患者药物代谢能力下降外，该患者体表面积仅1.56 m²，因此最终选择20 mg、每日2次的方案。由于目前缺乏阿伐可泮减量和停药的标准化方案，患者疾病稳定后，阿伐可泮与糖皮质激素同步逐渐减量并最终停用。

这一处理并不意味着阿伐可泮在高龄患者中存在可以普遍推广的“减量方案”，而更体现了在缺乏超高龄人群直接证据时，临床团队基于患者体格、器官功能、治疗反应和安全性进行个体化调整的思路。

六、治疗成功的终点，不只是“脱离透析”

经过综合治疗，患者病情逐步得到控制。

PLEX联合HD后，由于患者仍保持足够尿量，此后没有继续进行HD。随着低氧血症改善，治疗团队尽早启动活动能力康复训练。患者最终于住院第87天出院回家（图2）。

肾功能也获得了较为稳定的恢复。出院时Scr为1.58 mg/dl，eGFR为24 ml/（min·1.73m²）；出院后1、3、6、12和24个月，Scr分别为1.68、1.56、1.47、1.57和1.50 mg/dl，相应eGFR维持在22～26 ml/（min·1.73m²）。治疗开始2年后仍未观察到血管炎复发，包括糖皮质激素和阿伐可泮在内的免疫抑制治疗均已停用。

但对于一名93岁的患者而言，或许还有一个比Scr和eGFR更加重要的终点——能否重新回到原来的生活。

患者入院时Barthel指数为50分，出院时提高至60分，随访期间进一步提高至80分。出院后，最初仍需要一定的门诊就诊支持，但这些支持逐渐不再需要；出院6个月后，患者已经能够独立前往门诊复诊。

从这一角度看，本病例获得的不仅是血管炎缓解和肾功能部分恢复，更是患者功能状态和独立生活能力的重新获得。

这只是一例患者的治疗经历，无法回答所有超高龄AAV患者应该采用何种治疗强度，也不能据此推广特定的利妥昔单抗、阿伐可泮或PLEX治疗方案。作者也明确指出，超高龄患者的药物剂量、治疗持续时间及PLEX次数均高度依赖具体病例，该病例并不旨在提出标准化治疗模式。

但它提供了一个值得肾脏科医生思考的临床视角：年龄本身或许不应成为决定是否积极治疗的唯一界线。

对于超高龄重症AAV患者，肾活检所反映的活动性与慢性化程度、受累器官的可逆性、患者发病前的功能状态和认知状态、合并症及感染风险，以及患者本人希望达到的治疗目标，都可能成为治疗决策的重要组成部分。

本例患者虽然已经93岁，却在发病前保持独立生活，肾活检提示仍有较多活动性、潜在可逆病变。在充分评估风险并与患者及家属共同决策后，多学科联合治疗团队选择积极而又不断动态调整的综合治疗，最终使患者回归到接近发病前的生活状态。

对于超高龄重症肾脏病患者而言，治疗目标或许不应只是“把某个指标降下来”，也不只是“让患者活下来”，而是在控制疾病的同时，尽可能帮助患者保留器官功能、维持功能状态，并重新回到其所珍视的生活之中。

来源：Front Nephrol. 2026 Apr 28;6:1803876. doi: 10.3389/fneph.2026.1803876

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（来源：《肾医线》编辑部）