编者按：ANCA相关小血管炎是一类累及全身微小血管的自身免疫性疾病，以坏死性炎症、多脏器受累为核心特征，其中显微镜下显示多血管炎在我国尤为高发。该病起病隐匿、临床表现缺乏特异性，常以肺部浸润、咳嗽咯血为首发症状，极易被误诊为肺部感染、肺结核，随病情进展可快速累及肾脏，诱发急进性肾损伤，延误诊治则预后极差。本文结合一例典型老年发病、肺/肾多系统受累的显微镜下型多血管炎病例，展开临床诊疗与误诊经验剖析。

一.临床资料

男性，61岁。主诉：咳嗽、痰中带血1个月，发现镜下血尿1周。

现病史：患者1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、痰中带血丝，伴低热、乏力、全身关节肌肉疼痛。胸片提示肺泡及间质浸润，在当地医院先后按“肺部感染”和“肺结核”给予多种抗生素和抗结核药物治疗效果不佳。2周前患者尿检提示红细胞计数（RBC）80~100/HP，伴有RBC管型，血肌酐150μmol/L。患者入院前2周内血红蛋白（Hb）从13.1 g/dL下降至9.1 g/dL。体重1个月内下降10 kg。

既往史：既往体健。

入院查体：血压130/80 mmHg，心率96次/分，呼吸24次/分，体温37.2℃；轻度贫血貌，双下肢可见点片状暗红色皮疹；双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音；心脏查体无明显异常；腹软，无压痛、包块；双下肢不肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）12.4×109/L，血小板计数（PLT）422×109/L，Hb 92 g/L。ESR 110 mm/h；尿常规：蛋白（微量），镜检RBC 70~80/HP，变形RBC为主，伴少量RBC管型。生化：ALB 39g/L，SCr 301.7μmol/L，pANCA （+），MPO-ANCA（+）；抗GBM抗体（-），ANA、抗dsDNA、ENA（-）；CRP（+）；B超示双肾体积增大。胸片提示双侧肺泡及间质浸润。

初步诊断：ANCA相关小血管炎；显微镜下型多血管炎；急性肾损伤。

二.诊断思路和临床诊治经过

患者老年男性，临床多系统受累，包括：①肺脏，表现为咳嗽、咳痰、痰中带血丝，胸片提示肺泡及间质浸润；②肾脏，表现为急进性肾炎综合征；③全身症状，包括发热、乏力、关节肌肉疼痛和体重下降。临床高度怀疑系统性疾病，由于该患者pANCA和抗MPO抗体同时阳性，因此ANCA相关小血管炎诊断明确。该病人短时间内肾功能进行性坏转，在住院第2天行肾活检。肾脏病理：免疫荧光阴性；光镜下可见25个肾小球，毛细血管袢严重受损，灶状节段性纤维素样坏死，10个肾小球有细胞性新月体，3个细胞纤维性新月体，1个纤维性新月体，其余肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生，肾小管多灶状萎缩，肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，符合少免疫沉积型坏死性新月体肾炎（图1）；电镜检查可见肾小球基底膜皱缩，上皮细胞足突节段性融合，未见电子致密物。


图1. 肾脏病理

患者于入院第5天起，予以静脉甲泼尼龙500 mg/次，冲击三次，继之口服泼尼松40 mg/d，4周后逐渐减量，至6个月时减至5 mg/d，维持半年后停药；在应用激素2周后加用环磷酰胺每月静滴0.8 g，6个月改为每3个月注射0.8 g，2年内累积剂量为9.6 g。激素冲击治疗1周后，咳嗽与咯血明显好转，复查胸片提示浸润影消失；激素冲击治疗2周后，SCr下降至160μmol/L，并于2个月后下降至正常；治疗4个月后ANCA转阴。目前该患者已随访4年，病情稳定，肾功能保持正常。

最终诊断：ANCA相关小血管炎；显微镜下型多血管炎；急性肾损伤→肾功能正常；肺间质病变。

三.讨论

本病例为老年男性确诊显微镜下型多血管炎（MPA），属于典型的ANCA相关小血管炎临床案例，患者以咳嗽、痰中带血为首发症状，伴随低热乏力、关节肌肉酸痛、体重短期内骤降，后续逐渐出现镜下血尿、肾功能进行性损伤，同时合并贫血、肺部间质及肺泡浸润、皮肤皮疹等多系统受累表现，经血清学检测提示pANCA阳性、MPO-ANCA阳性，结合肾脏病理提示少免疫沉积型坏死性新月体肾炎，最终明确ANCA相关小血管炎、显微镜下型多血管炎合并急性肾损伤、肺间质病变诊断，诊疗过程完整且具备极强的临床参考价值。

ANCA相关小血管炎是一组以小血管坏死性炎症为核心病理特征的自身免疫性疾病，临床主要包含三大亚型，分别为肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下型多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，曾称CSS）。三类疾病虽同属ANCA相关谱系疾病，但在好发人群、受累脏器偏好、病理特征及血清学标志物上存在显著差异，其中MPA以无肉芽肿性病变、全身微小动静脉及毛细血管广泛受累为特点，也是我国临床最常见的亚型，与本例患者病情高度契合。ANCA作为该类疾病最核心、最具特异性的血清学诊断标志物，是临床筛查、确诊及病情评估的关键依据。目前临床主流ANCA检测方法包含间接免疫荧光法（IIF）和酶联免疫吸附法（ELISA）两类，二者联合检测可大幅提升诊断精准度。间接免疫荧光法可根据荧光分布形态分为胞质型（cANCA）和环核型（pANCA）两大类型，其中cANCA主要对应靶抗原蛋白酶3（PR3），多见于肉芽肿性多血管炎；pANCA主要对应靶抗原髓过氧化物酶（MPO），是显微镜下型多血管炎的特征性抗体[1,2]，本例患者正是典型的pANCA合并MPO抗体阳性，完全契合MPA血清学特征。

ANCA相关小血管炎在欧美西方国家属于高发自身免疫性疾病，既往临床曾认为我国发病率偏低，但随着临床认知提升及ANCA检测普及，检出率逐年升高。流行病学及临床研究还发现，该疾病存在明显的地域差异，与北欧等西方国家以PR3-ANCA阳性、肉芽肿性多血管炎高发不同，我国患者血清学阳性标志物以MPO-ANCA为主，疾病谱也以显微镜下型多血管炎占绝对主导，本例老年男性患者的临床表型、血清学结果均符合我国患者人群的发病特点，具有普遍代表性[3]。

ANCA相关小血管炎本质为全身性自身免疫病，可累及呼吸、泌尿、皮肤、关节、耳鼻喉、消化等全身多个系统，临床表现繁杂多样，缺乏特异性首发症状，这也是临床早期误诊、漏诊率居高不下的核心原因。肺部是最易受累的靶器官之一，受累后影像学可表现为肺部浸润影、结节影、空洞形成及间质纤维化等多种形态，极易与社区获得性肺炎、肺结核、肺部占位性病变相混淆；肾脏受累多以急进性肾炎综合征为主要表现，出现镜下血尿、蛋白尿、红细胞管型及肾功能快速减退，常被误判为普通慢性肾衰竭，错失早期免疫干预时机。除此之外，部分患者早期仅以耳鼻喉不适、皮肤紫癜、关节酸痛为唯一表现，无明显肺肾受累症状，临床医师若缺乏对本病的认知，极易忽略ANCA相关小血管炎的排查。本病例就充分体现了临床误诊的典型过程，患者初期以咳嗽、痰中带血、肺部浸润影为主要表现，先后被误诊为普通肺部感染及肺结核，长期接受抗生素、抗结核治疗却毫无疗效，直至出现明显血尿、肾功能异常才进一步完善检查明确病因。未经规范治疗的患者病情会持续进展，肺功能、肾功能呈不可逆损伤，因此提高临床警惕、实现早期识别与精准诊断，是改善患者远期预后的核心关键。

ANCA不仅是ANCA相关小血管炎的确诊标志物，还可动态评估病情活动度、监测治疗反应及预测疾病复发风险，是全程诊疗的重要参考指标。临床工作中，对于不明原因急性肾衰竭、肺肾综合征、长期低热乏力伴多关节酸痛、反复肺部病变抗感染治疗无效，以及眼耳鼻喉多器官同时受累的患者，均应常规纳入ANCA相关小血管炎的鉴别诊断范畴，及时完善ANCA二联检测、炎症指标、胸部影像学及肾功能筛查，必要时尽早行肾活检病理检查，实现疾病的早期识别与确诊。

本病自然预后极差，若未及时给予免疫抑制干预，约90%的患者发病1年内可因严重肺出血、肾衰竭、多器官功能衰竭等并发症死亡。随着临床诊疗方案的规范化，糖皮质激素联合环磷酰胺的经典诱导缓解治疗方案，已成为改善患者预后的核心手段，可有效抑制异常免疫反应、控制血管炎症活动，使绝大多数患者达到临床病情缓解。对于合并明显肺出血、肾脏病理可见肾小球毛细血管袢坏死、小动脉纤维素样坏死的重症患者，需尽早采用甲泼尼龙大剂量冲击治疗，快速遏制炎症风暴，本例患者入院后及时给予甲泼尼龙冲击治疗，后续序贯口服糖皮质激素联合环磷酰胺，治疗后肺部症状快速缓解，肾功能逐步恢复正常，ANCA指标转阴，远期随访病情长期稳定，充分印证了该方案的临床疗效。而对于合并严重肺泡出血、急性肾衰竭需急诊透析的危重患者，单纯激素联合免疫抑制剂疗效有限，需联合血浆置换治疗，清除体内致病性自身抗体及炎症因子，挽救脏器功能。待患者病情进入维持缓解期后，需更换低强度免疫抑制剂长期维持，硫唑嘌呤凭借安全性高、依从性好的优势，成为临床维持缓解阶段最常用的药物，可有效降低疾病复发率，保障患者长期生存质量。整体而言，ANCA相关小血管炎需遵循“早期识别、精准诊断、分层治疗、长期维持”的原则，结合患者脏器受累程度、病理分型及血清学指标制定个体化方案，才能最大程度逆转脏器损伤、改善远期预后[4,5]。

参考文献：
[1] Yaseen K, Mandell BF. ANCA associated vasculitis (AAV): a review for internists. Postgrad Med. 2023;135(sup1):3-13. 
[2] Geetha D, Jefferson JA. ANCA-Associated Vasculitis: Core Curriculum 2020. Am J Kidney Dis. 2020;75(1):124-137. 
[3] Sharma P, Zonozi R, Geetha D. ANCA-Associated Vasculitis. Adv Kidney Dis Health. 2024;31(3):194-205. 
[4] Chalkia A, Jayne D. ANCA-associated vasculitis-treatment standard. Nephrol Dial Transplant. 2024;39(6):944-955. 
[5] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ANCA Vasculitis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Associated Vasculitis. Kidney Int. 2024;105(3S):S71-S116.