编者按：ANCA相关小血管炎是一组以抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）为核心血清学标志的系统性自身免疫病，可累及多器官小血管，临床表现复杂且易误诊。肉芽肿性多血管炎（GPA）作为其重要亚型，经典表型以cANCA/抗PR3抗体阳性为特征，伴上、下呼吸道肉芽肿性炎症与肾小球肾炎。但近年国内数据显示，国人GPA患者中抗MPO抗体阳性占比显著高于西方人群，且肾损伤更重、表型存在差异，对临床分型与诊疗提出新挑战。本文将结合一例抗MPO抗体阳性GPA的典型病例，探讨其诊断思路、治疗策略及老年患者管理要点。

一.临床资料

男性，68岁。主诉：间断咳嗽、痰中带血丝1年半，发现血尿、蛋白尿1周。

现病史：18个月前起无明显诱因出现咳嗽，偶尔痰中带血丝；逐渐出现耳鸣、听力下降、鼻塞和血性鼻痂。12个月前胸片提示“右肺结节影”。在院外多家医院就诊，曾怀疑肺部感染、肺结核、肺转移癌，但一直未能明确诊断。1周前因咯血加重准备在胸外科行开胸手术，但术前检查发现尿常规蛋白（+++），RBC 10~20/HP，SCr 142μmol/L。转入肾内科。患者自发病以来体重下降5kg。

既往史：无特殊。

入院查体：血压135/70mmHg，心率72次/分，一般情况好，鼻腔可见血性鼻痂和鼻中隔偏曲。两肺呼吸音粗，心脏和腹部查体无明显异常。

辅助检查：血常规：Hb 87g/L，WBC 7.69×109/L，PLT 269×109/L，ESR 95mm/h。尿检：蛋白（+），定量1.02g/d，RBC 40~50/HP，以变形性为主。生化检查：ALT及AST正常，ALB 29g/L，SCr 195μmol/L，CCr 30.8ml/min。血IgA、IgG、IgM和C3均正常，CRP 17.4mg/dl增高。免疫学检查：ANA（-），抗ds-DNA抗体（-），抗ENA抗体（-）；pANCA（+），抗MPO抗体130%（正常值<23%），抗GBM抗体（-）。B超：双肾大小正常，实质回声增强，被膜不光滑。胸片：提示右肺结节状影。

初步诊断：ANCA相关小血管炎；肉芽肿性多血管炎；急性肾损伤。

二.诊断思路和临床诊治经过

患者老年男性，慢性病程，临床表现为多系统受累。①上呼吸道：表现为鼻部病变，包括鼻塞、鼻中隔偏曲、血性鼻痂等；②下呼吸道：表现为咳嗽、咳痰、痰中带血，胸片提示肺部结节状阴影；③肾脏表现为肾小球源性血尿、蛋白尿，短时间内（入院前1周至入院）SCr进行性上升，B超双肾不小，临床呈现急进性肾炎综合征（RPGN）；④还有耳鸣、听力下降。临床高度怀疑系统性疾病，结合血清pANCA（+）和抗MPO抗体（+），ANCA相关小血管炎诊断明确。

因患者存在急性肾损伤，入院第3天行肾活检。免疫荧光均为阴性。光镜下可见9个肾小球，4个纤维新月体形成伴球性硬化，其余5个肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫性增生，其中1个节段性纤维素样坏死伴细胞性新月体形成、1个细胞纤维性新月体形成；肾小管多灶状萎缩伴红细胞管型，肾间质多灶状淋巴细胞和单核细胞浸润，小动脉管壁增厚、可见节段性纤维素样坏死。符合：ANCA相关小血管炎肾损伤（Ⅲ型新月体性肾炎）。

予甲泼尼龙800mg/次，冲击3次，继以泼尼松50mg/d口服。1周后咳嗽、痰中带血较前明显好转，鼻塞、听力减退较前有所恢复，SCr下降至141μmol/L，ESR、CRP恢复至正常。糖皮质激素治疗1周后予以环磷酰胺每月600mg，静脉滴注，6个月后改为口服硫唑嘌呤100mg/d，共2年。

目前患者门诊随访5年，一般情况良好，肾功能稳定，ANCA已转阴。

三.讨论

本病例是一例典型的抗MPO抗体阳性肉芽肿性多血管炎（GPA，曾称韦格纳肉芽肿），为临床认识国人ANCA相关小血管炎的表型差异、诊疗策略及预后管理提供了珍贵范本。尽管血清学检查提示pANCA/抗MPO抗体阳性，但其上呼吸道（鼻塞、鼻中隔偏曲、血性鼻痂）、听力下降、肺部结节状阴影等典型肉芽肿性受累表现，仍明确支持GPA诊断，这一案例打破了“GPA仅与抗PR3抗体相关”的传统认知，也为深入探讨该疾病的临床特征、流行病学差异及治疗优化提供了核心切入点。

GPA是一种累及多系统的坏死性肉芽肿性小血管炎，在西方国家属于较为常见的系统性小血管炎类型，其经典临床特征为上、下呼吸道坏死性肉芽肿性炎症、肾小球肾炎及其他系统性小血管炎性损害。在西方人群的既往研究中，cANCA/抗PR3抗体被视为GPA的核心血清学标志，约70%~90%的活动性GPA患者可检测到该抗体阳性，这一特征曾长期作为GPA诊断与分型的关键依据。然而，国内对89例临床诊断为GPA的患者进行总结分析，发现半数以上（54/89）患者表现为抗MPO抗体阳性，这一数据显著区别于西方人群的研究结果，提示国人GPA患者可能存在独特的流行病学与血清学表型，也为临床分型带来了新的思考[1,2]。

进一步对比抗MPO抗体阳性与抗PR3抗体阳性GPA患者的临床特征，可发现二者存在显著差异。传统抗PR3抗体阳性的GPA患者，除上、下呼吸道及肾脏受累外，关节痛、皮疹、眼部及耳部受累的发生率更高，多系统受累表现更为广泛；而抗MPO抗体阳性的GPA患者，临床受累范围相对局限，主要集中于上、下呼吸道与肾脏，但肾衰竭的发生率显著更高，肾脏病理慢性化病变（包括纤维新月体形成、肾小管萎缩、肾间质纤维化等）也更为多见且严重。这一差异在西方人群的研究中却呈现相反趋势：有研究指出，相较于抗PR3抗体阳性的GPA，西方人群中抗MPO抗体阳性的GPA肾脏病变相对较轻[3]。这种中西方人群的表型差异，可能与遗传背景、环境暴露及免疫应答模式不同相关，也提示临床工作中不能直接照搬西方指南，需建立符合国人疾病特点的诊疗策略——对于抗MPO抗体阳性的GPA患者，应更重视肾功能监测与肾损伤的早期干预，避免慢性化病变进展至终末期肾病。

回到本病例的治疗实践，患者接受甲泼尼龙800mg/次冲击治疗3次，后续予泼尼松50mg/d口服维持，1周后呼吸道症状（咳嗽、痰中带血、鼻塞）及听力减退明显好转，血清肌酐降至141μmol/L，炎症指标ESR、CRP恢复正常；糖皮质激素治疗1周后加用环磷酰胺每月600mg静脉滴注，6个月后转换为口服硫唑嘌呤100mg/d维持治疗2年，随访5年患者一般情况良好，肾功能稳定，ANCA转阴，体现了强化免疫抑制诱导缓解+长期维持治疗的显著疗效。但这一治疗方案在老年患者中应用时，需格外关注继发感染的风险——本病例为68岁老年患者，本身存在肺部结节病变，免疫抑制治疗可能进一步削弱机体防御能力。

国内的研究数据进一步证实，高龄和继发肺部感染是影响ANCA相关小血管炎患者预后的独立危险因素，而继发肺部感染的发生又与高龄、基础肺间质纤维化密切相关[4]。因此，在为老年GPA患者制定强化免疫抑制治疗方案时，需仔细权衡疗效与感染风险：一方面，要保证足够的免疫抑制强度以控制血管炎活动，避免肾功能快速恶化；另一方面，需适当调整免疫抑制剂剂量，尤其对于合并基础肺间质纤维化的患者，更要加强感染预防与监测。具体措施包括：应用磺胺类药物预防性治疗卡氏肺囊虫感染，定期监测外周血CD3+、CD4+淋巴细胞计数以评估免疫功能，密切观察呼吸道症状变化，及时识别肺部感染早期征象，必要时暂停或减量免疫抑制剂，避免重症感染的发生。

本病例还为临床诊断思维提供了重要启示：在面对长期鼻塞、血性鼻痂、咯血伴肾功能急降的老年患者时，若常规排查感染、肿瘤后仍无法明确诊断，需高度警惕ANCA相关小血管炎的可能，不能仅依赖抗体亚型进行分型。尽管该患者血清学表现为pANCA/抗MPO抗体阳性，更符合显微镜下多血管炎（MPA）的典型抗体谱，但结合其上呼吸道肉芽肿性病变、听力下降及肺部结节等特征，仍应诊断为GPA。这提示临床分型需以多系统受累表现为核心，血清学抗体仅作为辅助参考，避免因抗体亚型误判而延误诊断或误导治疗。

从长期预后管理来看，本病例5年随访结果显示，规范的诱导缓解与维持治疗可使患者获得良好的长期预后，肾功能稳定且ANCA转阴，这也印证了GPA作为一种可治疗、可控制的自身免疫性疾病，早期诊断与合理治疗的重要性。对于抗MPO抗体阳性的GPA患者，由于其肾衰竭风险更高，在维持治疗阶段更需加强肾功能监测，定期复查尿常规、血清肌酐及ANCA滴度，及时发现疾病复发迹象，调整治疗方案以延缓肾功能进展。

综上，本病例不仅是一例抗MPO抗体阳性GPA的典型范例，更凸显了国人ANCA相关小血管炎的独特表型，为临床诊断、治疗优化及预后管理提供了多维度启示：临床需打破“抗体亚型决定疾病分型”的固化思维，结合多系统受累表现综合判断；针对国人抗MPO抗体阳性GPA患者高肾损伤风险的特点，需强化早期肾保护干预；老年患者免疫抑制治疗需在疗效与感染风险间精细平衡，加强感染预防与监测；长期规范的维持治疗是改善预后的关键。未来仍需更多针对国人GPA患者的大样本研究，进一步明确其流行病学特征、发病机制及个体化治疗策略，为提升ANCA相关小血管炎的诊疗水平提供更坚实的证据。

参考文献
[1] Churg A, Muller NL. Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener Granulomatosis): Then and Now. Arch Pathol Lab Med. 2025;150(1):37-43. 
[2] Chen M, Yu F, Wang SX, et al. Renal histology in Chinese patients with anti-myeloperoxidase autoantibody-positive Wegener's granulomatosis. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(1):139-145. 
[3] Miloslavsky EM, Lu N, Unizony S, et al. Myeloperoxidase-Antineutrophil Cytoplasmic Antibody (ANCA)-Positive and ANCA-Negative Patients With Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener's): Distinct Patient Subsets. Arthritis Rheumatol. 2016;68(12):2945-2952. 
[4] Meng T, Zhu P, Shen C, et al. Sex disparities in clinicopathological features and outcomes of patients with myeloperoxidase-ANCA-associated vasculitis: a retrospective study of 366 cases in a single Chinese center. Clin Exp Med. 2023;23(7):3565-3572.