编者按：高血压及其共病的规范化诊疗与综合管理，始终是心血管领域临床实践的核心焦点。如何通过优化治疗策略实现更全面的靶器官保护、改善患者长期预后，如何破解当前诊疗困境、提升慢病管理质量，已成为临床亟待解决的重要课题。

我国首个自主研发、全球第二款血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）共晶药物——沙库巴曲阿利沙坦钙正式获批上市，并迅速纳入国家医保目录，以国产创新之力，推动高血压治疗从单纯控压迈向了“降压+护靶”并重的新阶段。

这一国产创新药物究竟具有哪些独特的降压机制、靶器官保护优势及临床应用价值？“高血压共病新概念”特邀中山大学附属第三医院钱孝贤教授、中南大学湘雅三医院蒋卫红教授深入解析，为临床规范化应用与个体化治疗提供参考。



《心肾代谢时讯》

Q我国高血压管理的现况如何？管理策略有哪些变化？

蒋卫红教授：我国高血压防控形势依然严峻。近20年来心血管疾病发病率与死亡率持续攀升，拐点尚未到来。中国医学科学院流调报告预估全国高血压总人数约为4.4亿（图1）[1]。虽然“三率”（知晓率51.6%、治疗率45.8%、控制率16.8%）较前有所改善，但总体仍处于较低水平，中青年人群尤甚[2]。


图1. 我国历年来的高血压患病率

虽然高血压治疗的根本目标从始至终都未改变——降低心、脑、肾与血管的并发症和死亡风险，其治疗策略发生了重要转变：从传统的“阶梯式用药”转向“早期共管”，对于合并肥胖、糖尿病、微量白蛋白尿或早期心室重构的患者，应尽早启用具有多重保护机制的ARNI类药物，以最大化靶器官保护获益[2]。

《心肾代谢时讯》

Q利钠肽系统如何调控血压？其靶器官保护作用是什么？利钠肽家族主要包含哪三类核心成员？是如何如何调控血压与保护靶器官？

钱孝贤教授：利钠肽家族是一组具有同源结构的多肽激素，目前核心的有三类[3]：心房利钠肽（ANP）、B 型利钠肽（BNP）和C 型利钠肽（CNP），1981年de Bold团队开创性发现了心房利钠肽（ANP），随后BNP、CNP相继被发现。利钠肽的作用机制是，与受体结合后催化第二信使cGMP的合成，从而介导利钠利尿、扩血管、抗纤维化等核心效应，带来降压和靶器官保护的双重获益：

多重机制降压

肾脏层面

提升肾小球滤过率、促进尿钠与尿量排出，同时抑制肾素分泌，发挥强效排钠利尿作用，减少血容量，抑制RAAS系统激活。

血管层面

促进血管舒张、扩张血管、增加血管通透性，并降低交感神经张力，有效抵抗血管收缩。

神经内分泌层面

通过抑制交感神经活性、下调神经内分泌功能，进一步从中枢层面调控血容量与血压。

图2. 利钠肽系统的多重降压机制

蒋卫红教授：多机制全面降压是ARNI的核心优势——通过抑制RAAS，调节交感神经活性，实现神经内分泌调控；通过促进血管舒张、抵抗血管收缩实现血管机制调控；通过排钠利尿、降低血容量实现肾性机制调控[4]。三者协同，覆盖了高血压病理生理的多个环节。正是这种超越单纯降压的内源性保护特性，让利钠肽系统成为新药研发的核心靶点，完美契合高血压“降压+护靶”的治疗需求。

《心肾代谢时讯》

Q利钠肽系统的成药探索经历了哪些阶段？ARNI的诞生为何具有里程碑意义？

钱孝贤教授：利钠肽效应的成药探索主要经历了两大阶段。

第一阶段
外源性补充阶段

第一阶段是外源性利钠肽补充治疗，代表药物为重组BNP（如奈西利肽）等肽类制剂。这类药物可直接补充利钠肽、快速发挥排钠利尿与血管舒张作用，但因分子量大、易被酶降解，存在半衰期极短、无法口服、不能长期应用等局限，只能用于急性期，无法满足慢病长期管理需求。

第二阶段
脑啡肽酶抑制剂阶段

第二阶段是对脑啡肽酶抑制剂的探索。通过抑制脑啡肽酶来减少内源性利钠肽的降解，从而提升体内利钠肽水平。但单用脑啡肽酶抑制剂会引发RAAS系统过度激活，导致血管紧张素Ⅱ水平升高、削弱降压效果。

ARNI
ARNI诞生

ARNI突破了利钠肽成药的核心瓶颈。它创新性地将脑啡肽酶抑制剂与RAAS抑制剂联合使用，在增强利钠肽系统活性、发挥降压作用的同时，有效抑制了RAAS激活，实现了“1+1>2”的协同效应。此外，ARNI采用药物共晶技术，具备长效稳定、生物利用度高优势，最终让利钠肽从实验室走向了临床[5,6]。

《心肾代谢时讯》

Q沙库巴曲阿利沙坦有哪些创新突破？

蒋卫红教授：作为我国首创原研的全球第二个ARNI共晶药物，沙库巴曲阿利沙坦在第一代ARNI基础上的进一步升级。

01、更多沙库巴曲，更强心肾保护

作为ARNI中发挥脑啡肽酶抑制作用的核心成分，沙库巴曲的含量较第一代ARNI提升了20%，有望带来更强效的降压、更平稳的血压控制以及更全面的靶器官保护[7]。

02、选择更优的ARB阿利沙坦

沙库巴曲阿利沙坦选择了更优的ARB阿利沙坦，与缬沙坦相比，阿利沙坦对AT1抑制作用更强，半衰期更长。

共晶使得阿利沙坦生物利用度提升49%，半衰期延长至14小时，阿利沙坦更加长效，使得阿利沙坦对于AT1受体的阻断时间，长于脑啡肽酶抑制剂对于血管紧张素II的激活时间， 从而减少血压的波动[7]。

《心肾代谢时讯》

Q沙库巴曲阿利沙坦的临床疗效与靶器官保护证据如何？

蒋卫红教授：沙库巴曲阿利沙坦的临床研究数据为其临床应用提供了坚实支撑[8]。

在强效降压方面

治疗12周，240 mg剂量降低诊室收缩压非劣于奥美沙坦，组间差异为-1.9 mmHg；480 mg剂量降低诊室收缩压优于奥美沙坦，组间差异为-5.0 mmHg，优效成立。不同剂量间存在统计学差异，为临床精准剂量调整提供了依据。

在减少血压波动方面

临床研究发现异常血压波动与靶器官损害、心脑血管事件及死亡率密切相关。沙库巴曲阿利沙坦可强效控制24小时血压，尤其夜间血压。480 mg剂量动态收缩压降幅显著优于奥美沙坦，且无论240 mg还是480 mg，降低夜间收缩压的作用均显著优于奥美沙坦。

在心肾保护方面

研究中观察到沙库巴曲阿利沙坦组患者的尿蛋白水平呈下降趋势，提示可能具有独立于降压之外的心肾保护作用。一项涉及10,175例心衰患者的荟萃分析证实[9]，与ACEI/ARB比较，ARNI可显著改善心功能分级、6分钟步行距离和LVEF，显著减少心室容积和左室质量指数。PARADIGM-HF研究（8399例心衰患者）显示[10]，与依那普利比较，ARNI显著减少eGFR下降率及肾脏复合终点。

在安全性与依从性方面

长期随访数据显示降压效果维持52周，耐受性和有效性良好[8]。每日一次、每次1片，单药给药方案，对于需长期用药、常伴多种并发症的高血压患者，具有重要的临床意义。

《心肾代谢时讯》

QARNI类药物在权威指南中获得了哪些推荐？适用于哪些高血压患者？

蒋卫红教授：基于充分的循证证据，ARNI已获得多个权威指南的推荐[2,11-14]。

《国家基层高血压防治管理指南2025版》

建议有条件的基层医疗卫生机构配备ARNI，其在高血压合并心力衰竭、左心室肥厚、慢性肾脏病以及老年和难治性高血压患者中有一定的降压优势。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》

首次将ARNI推荐为高血压初始和维持治疗常用药物，具有较好的降低夜间血压作用，推荐适应症人群包括心力衰竭、心肌梗死后、左心室肥厚、慢性肾脏病、老年高血压患者。

《中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）》

对于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI以降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）。

《心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）》

推荐ARNI治疗伴有HFrEF的慢性CRS（1a，A）。

《成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识》

推荐ARNI用于治疗T2DM合并高血压患者，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、CKD、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。

钱孝贤教授：最适合ARNI的高血压人群为：

合并冠心病、心力衰竭者——ARNI可减轻心脏负荷、改善心肌供血及心功能；

合并慢性肾病或糖尿病者——ARNI阻断RAAS系统、保护肾脏，改善胰岛素敏感性；

夜间高血压或血压节律异常者——ARNI平稳控制24小时血压，改善夜间血压控制；

合并高尿酸血症或痛风者——ARNI可促进尿酸排泄，降低血尿酸30-40 μmol/L；

老年患者——ARNI降压平稳、波动小，耐受性好，可减少体位性低血压风险。

上述这些人群均可从ARNI的多重机制中显著获益。

总结

沙库巴曲阿利沙坦作为中国原研的ARNI类药物，通过“RAAS阻断+利钠肽增强”的双重机制，不仅有效降压，更重要的是保护血管内皮、逆转重构、改善代谢，实现了从单纯降压到心、脑、肾全程保护的跨越。在CKM综合征管理框架下，该药物凭借其多靶点作用机制进入医保后的可及性提升，已成为高血压治疗的一线选择。

专家简介

参考文献：
1.中国循环杂志,2023,38(06):583-612.
2. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志, 2024, 32(7): 603-700.
3. Rubattu S, et al. Int J Mol Sci. 2019; 20(4):798.
4. Levin ER, et al. N Engl J Med. 1998; 339:321–328.
5. Bolla G, Nangia A. Chemical Communications. 2016; 52(54): 8342-8360.
6. Sunkara A, et al. Minerva Cardiol Angiol. 2025; 73(5): 663-678.
7. 沙库巴曲阿利沙坦说明书
8. Wang Y, et al. J Am Heart Assoc, 2019,8(13):e012272.
9.Vaduganathan M, et al. Eur J Heart Fail. 2018;20(1):68-78.
10.Claggett B, et al. Circulation. 2016;133(12):1174-1185.
11. 成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识
12. 中国心力衰竭基层诊疗与管理指南（2024年）.
13. 心肾综合征诊疗的临床实践指南（2023版）.
14. 国家基层高血压防治管理指南2025版.