引言：膜性肾病（MN）作为成人肾病综合征的常见病因之一，给众多患者带来了沉重的疾病负担。传统的治疗方法在疗效和安全性方面存在诸多不足，迫切需要更有效、更安全的治疗选择。近年来，奥妥珠单抗作为一种新型的针对CD20的全人源化单克隆抗体，为膜性肾病的治疗带来了新的希望。本文基于相关文献，深入探讨奥妥珠单抗在膜性肾病治疗中的应用前景。

膜性肾病概述

膜性肾病是一种以肾小球基底膜免疫复合物沉积为特征的肾脏疾病，常导致肾病综合征，甚至可能进展至终末期肾病。其发病机制主要涉及免疫复合物的形成，尤其是IgG4沉积于肾小球基底膜并激活补体，引发一系列病理变化，如足细胞损伤和蛋白尿，进而造成肾功能的逐渐恶化。B细胞在其中扮演关键角色，它们产生的自身抗体形成免疫复合物，激活补体系统，最终导致肾脏损伤。

传统治疗通常使用糖皮质激素和免疫抑制剂等药物来减轻免疫反应，然而这些治疗方法存在显著的副作用，且疗效因人而异，部分患者对治疗反应不佳或容易复发，因此需要更精准、更有效的治疗手段来改善患者的预后。

奥妥珠单抗的作用机制

奥妥珠单抗是一种新型的抗CD20单克隆抗体，与利妥昔单抗相比，其结构经过糖基化工程改造，具有更高的FcγRIII受体亲和力，从而增强了抗体依赖性细胞毒性（ADCC）作用。此外，奥妥珠单抗还能够诱导直接细胞死亡，包括通过溶酶体介导的途径，实现更深入和持久的B细胞耗竭（图1）。这种独特的机制使其在B细胞耗竭方面相较于利妥昔单抗更具优势，有望克服部分患者对利妥昔单抗治疗反应不佳的问题，为膜性肾病患者提供更一致的治疗效果。

图1. 奥妥珠单抗作用机制

奥妥珠单抗的临床研究证据

近年来，多项临床研究为奥妥珠单抗治疗膜性肾病的有效性和安全性提供了有力支持。

一项在山西医科大学第二医院开展的回顾性研究评估了奥妥珠单抗在5 例原发性膜性肾病患者中的应用效果。这些患者既包括初次接受奥妥珠单抗治疗的群体，也涵盖此前已接受过免疫抑制治疗后再次使用奥妥珠单抗的患者。研究结果显示，在初次治疗组中，90%的患者实现了蛋白尿的部分或完全缓解；而在二线治疗组中，这一比例也达到了82.1%。同时，研究还观察到患者体内抗PLA2R抗体水平显著下降，其中89.6%的PLA2R相关膜性肾病患者病情得到明显改善。在安全性方面，奥妥珠单抗表现出良好的耐受性，未报告严重不良事件，最常见的不良反应仅为轻度输注相关反应和中性粒细胞减少，且这些反应大多可通过预服药物得到有效控制。

此外，还有多篇个案报告和小样本病例系列研究也证实了奥妥珠单抗的疗效。例如，Hudson 等报道了两例对标准疗法（包括利妥昔单抗）耐药的M型PLA2R相关联膜性肾病患者，在接受奥妥珠单抗治疗后，蛋白尿显著减少，临床症状获得缓解，且未出现严重不良事件。Conversano等描述了一例对利妥昔单抗耐药的儿童semaphorin 3相关联膜性肾病病例，在使用奥妥珠单抗治疗后成功实现病情缓解，未出现显著不良反应。Klomjit等对三例PLA2R相关联且对传统治疗方法无响应的膜性肾病患者进行研究，发现患者在开始奥妥珠单抗治疗后12周内蛋白尿平均降低 60%，且药物安全性良好，不良反应仅限于轻度输注相关反应。

正在进行的多项研究将进一步明确奥妥珠单抗在膜性肾病治疗中的地位（表1）。如一项中国尚未发表的观察性试验（NCT05845762）纳入了30例对糖皮质激素联合环磷酰胺或其他免疫抑制剂治疗无效，或对利妥昔单抗耐药、依赖或不耐受的特发性膜性肾病患者，以评估奥妥珠单抗作为二线治疗药物的疗效和安全性。另一项预计2025年完成的研究（NCT05050214）则着重探讨奥妥珠单抗在利妥昔单抗耐药疾病中的应用效果。此外，一项于2021年开始招募、预计2027年完成的研究（NCT04629248）旨在比较奥妥珠单抗与他克莫司在膜性肾病治疗中的效果，并探索奥妥珠单抗作为一线治疗药物在初治患者中的潜在价值。这些研究结果将为奥妥珠单抗在膜性肾病治疗中的广泛应用提供更充分的依据。

表1. 奥妥珠单抗治疗膜性肾病正在进展的研究

奥妥珠单抗的应用现状与前景

目前，奥妥珠单抗在膜性肾病治疗中的应用主要集中于对利妥昔单抗耐药或不耐受的患者，以及那些经常复发或病情较为凶险、具有高基线PLA2R滴度的患者群体。随着研究的深入，其有望拓展至一线治疗领域，为更多膜性肾病患者带来新的治疗选择。

在给药方案方面，奥妥珠单抗通常遵循特定的治疗协议。初始周期包括在前28天内进行三次给药：先给予100 mg分割剂量（第一天初始给药100 mg，次日后续给药900 mg），随后在第8天和第15天分别给予两次1000 mg的全剂量。后续周期每28天重复一次，最多进行六个周期，每个周期仅在第1天给予一次1000 mg的剂量。在输注过程中，需逐步增加输注速率，并持续监测患者的血压、心率和血氧饱和度等生命体征。同时，输注前的预服药物对于降低输注相关反应风险至关重要，通常包括甲基强的松龙、对乙酰氨基酚或扑热息痛、马来酸氯苯那敏等药物。

尽管奥妥珠单抗展现出了良好的疗效和安全性，但在临床应用中仍需谨慎。其最常见的不良反应包括中性粒细胞减少、轻度感染以及输注相关反应，如发热、寒战、恶心和头痛等，不过这些不良反应大多可通过预服药物得到有效管理。此外，虽然严重不良事件较为罕见，但仍需警惕严重感染和潜在恶性肿瘤风险的增加，强调了在治疗期间及治疗后对患者进行密切监测的重要性，以确保在疗效与安全性之间取得最佳平衡。

结论

奥妥珠单抗作为膜性肾病治疗领域的新星，凭借其精准的靶向作用机制和优越的安全性特征，有效解决了传统免疫抑制疗法的诸多弊端。随着临床证据的不断积累和研究的持续深入，奥妥珠单抗有望成为膜性肾病治疗的中流砥柱，为患者带来更好的治疗效果和生活质量的提升。当前正在进行的多项研究将为确定奥妥珠单抗在膜性肾病治疗中的标准地位提供关键数据支持，同时也将为改善患者预后、降低治疗相关毒性带来新的希望。只有通过不断的研究和实践探索，才能明确其在治疗体系中的确切位置，并建立起规范化的应用方案，使更多膜性肾病患者受益于这一创新疗法。

参考文献：Sessa C, Galeano D, Zanoli L, et al. Drugs Context. 2025;14:2024-9-1. https://doi.org/10.7573/dic.2024-9-1