编者按

近年来，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）、醛固酮合成酶抑制剂（ASI）、小干扰RNA药物、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）及胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等新型药物陆续涌现，为慢性肾脏病（CKD）治疗带来突破性进展。这些药物通过不同作用机制，靶向调控肾脏功能、心血管代谢及脂质代谢等关键通路，在临床试验中展现出多元获益。

本文整合近期发表的7项高质量临床研究成果，系统梳理非奈利酮、Baxdrostat、英克西兰、SGLT2i及GLP1-RA等药物在CKD患者中的疗效数据，聚焦心血管保护、肾脏结局改善、血压及血脂调控等核心指标，同时分析高钾血症、酮症酸中毒等安全性风险，为临床精准选择治疗方案、优化CKD综合管理策略提供循证参考。

JASN：非奈利酮对CKD患者发病率和死亡率的影响[1]

该研究通过对FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FINEARTS-HF三项试验的汇总分析，探究nsMRA非奈利酮对CKD患者发病率和死亡率的影响。研究纳入14 180例2型糖尿病合并CKD患者，平均年龄65岁，31%为女性，中位尿白蛋白/肌酐比值（UACR）478 mg/g，平均估算肾小球滤过率（eGFR）为58 ml/（min•1.73㎡）。

结果显示，非奈利酮显著降低心血管死亡或心力衰竭住院风险（风险比HR 0.83，P=0.001），且在不同估算肾小球滤过率（eGFR）、UACR和糖化血红蛋白水平亚组中效果一致。同时，该药还减少心力衰竭住院、新发房颤及复合肾脏结局风险，基线UACR越高，肾脏获益越显著（P交互作用=0.04）。安全性方面，非奈利酮组严重不良事件发生率（34%）低于安慰剂组（36%），但高钾血症相关治疗中断更常见（2% vs. 1%）。

研究证实，非奈利酮在2型糖尿病合并CKD患者中，对广泛范围的心血管和肾脏结局均有改善，为该人群提供了有效的治疗选择。

JASN：白蛋白尿是nsMRA治疗2型糖尿病肾脏获益的关键驱动因素[2]

该文通过分析FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD和FINEARTS-HF三项试验数据，探讨nsMRA非奈利酮对肾脏结局的影响及白蛋白尿的作用。三项试验中2型糖尿病患者的基线UACR存在显著差异：FIDELIO-DKD中位UACR 852 mg/g，FIGARO-DKD 308 mg/g，FINEARTS-HF仅29.5 mg/g。

结果显示，非奈利酮对肾脏的保护作用随白蛋白尿水平降低而减弱：FIDELIO-DKD 中肾脏复合终点风险降低 32%（HR=0.68），FIGARO-DKD 中降低 24%（HR=0.76），而 FINEARTS-HF 中反而呈现风险升高趋势（HR=1.59）。进一步分析表明，非奈利酮的肾脏保护作用与UACR水平呈线性相关，白蛋白尿是驱动肾脏获益的关键因素。作者提出，白蛋白尿是肾小球内皮损伤和盐皮质激素受体过度激活的标志，非奈利酮通过拮抗盐皮质激素受体的有害作用、保护内皮屏障发挥肾脏保护作用；而无白蛋白尿患者中，MRAs难以发挥内皮屏障保护作用，仅可能引发肾脏血流动力学改变。

该研究为MRA在CKD患者中的精准应用提供了重要依据，强调白蛋白尿可作为选择治疗人群的关键指标。

JAMA：SGLT2i对不同糖尿病状态和蛋白尿水平患者的影响：一项荟萃分析[3]



本项荟萃分析纳入8项随机对照试验，共58 816例参与者（48 946例合并糖尿病，9870例无糖尿病），探讨SGLT2i对CKD患者的疗效，按糖尿病状态和UACR（≥200 mg/g或<200 mg/g）分层分析。

结果显示，无论是否合并糖尿病、UACR水平如何，SGLT2i均显著降低肾脏疾病进展风险（糖尿病患者HR 0.65，无糖尿病患者HR 0.74）、急性肾损伤风险（糖尿病患者HR 0.77，无糖尿病患者HR 0.72）和全因住院风险（两组HR均约0.90）。在UACR≥200 mg/g亚组，肾脏疾病进展的绝对获益更显著（糖尿病患者每1000人年减少31例，无糖尿病患者减少24例）；而UACR<200 mg/g亚组在住院相关结局上仍有明确绝对获益。安全性方面，SGLT2i仅增加糖尿病患者酮症酸中毒风险（HR 2.29），其他严重安全事件发生率低。

研究表明，SGLT2i对CKD患者的肾脏、住院和死亡结局均有明确绝对获益，与糖尿病状态和白蛋白尿水平无关。

AJKD：GLP-1RA对CKD患者主要心血管不良事件风险的影响[4]



该研究为回顾性观察队列研究，旨在探讨GLP1-RA相较于二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4抑制剂），对CKD患者主要不良心血管事件（MACE）的影响。研究纳入加拿大安大略省68 943例eGFR<90 ml/（min•1.73m²）的患者，其中GLP1-RA新使用者24 576例，DPP-4抑制剂新使用者44 367例，平均年龄69岁，50%为女性，92%合并2型糖尿病，41%为3-5期CKD，40%同时使用SGLT2i。

结果显示，GLP1-RA组MACE发生率（31.6/1000人年）低于DPP-4抑制剂组（36.5/1000人年），亚分布风险比（SHR）为0.88（95%CI：0.80~0.97），这一差异主要由心血管死亡风险降低驱动（SHR 0.72，95%CI：0.62~0.85）。此外，GLP1-RA组还降低心力衰竭住院/急诊风险、外周血管疾病血运重建风险及全因死亡率，且在不同CKD分期、白蛋白尿程度及是否联用SGLT2i的亚组中，获益均一致。

研究证实，在广泛CKD患者中，GLP1-RA相较于DPP-4抑制剂能更有效地降低心血管相关风险，为该人群的心血管风险管理提供了重要的真实世界证据。

Kidney360：比较SGLT2i与GLP-1RA在2型糖尿病合并CKD 3-4期患者中引发酮症酸中毒的风险[5]

该研究为人群队列研究，通过Optum、MarketScan和Medicare三个美国医疗数据库，比较SGLT2i与GLP-1RA在3-4期CKD合并2型糖尿病患者中引发糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。经1:1倾向评分匹配后，纳入143 858例患者，两组各71 929例，平均年龄71.28岁，48.8%为女性。

结果显示，SGLT2i组DKA住院发生率（4.37/1000人年）高于GLP-1RA组（3.13/1000人年），风险比1.40（95%CI：1.16~1.68），即SGLT2i使用者DKA住院风险较GLP-1RA 组高40%，需治疗人数（NNH）为 813/千人年。亚组分析显示，无论年龄、性别、BMI、衰弱状态、合并症及用药情况，SGLT2i的DKA风险均高于GLP-1RA。敏感性分析（调整停药宽限期、意向性治疗分析）结果一致。

研究表明，尽管SGLT2i和GLP-1RA的DKA总体发生率均较低，但SGLT2i在3-4期CKD合并2型糖尿病患者中引发DKA的风险比GLP-1RA高40%，临床需加强监测。

JASN：Baxdrostat在CKD伴难治性高血压患者中的疗效与安全性：一项随机、双盲、安慰剂对照试验[6]



这项Ⅱ期随机、双盲、安慰剂对照试验，评估醛固酮合成酶抑制剂Baxdrostat对CKD合并难治性高血压患者的疗效与安全性。研究纳入195例患者，80%合并2型糖尿病，平均基线收缩压151.2 mmHg，中位UACR 714 mg/g。患者按1:1:1随机分配至Baxdrostat低剂量组（0.5 mg滴定至1 mg）、高剂量组（2 mg滴定至4 mg）或安慰剂组，治疗26周。

结果显示，Baxdrostat汇总组收缩压较安慰剂组降低达-8.1 mmHg（P=0.003），低剂量组降幅为-9.0 mmHg（P=0.004），高剂量组降幅为-7.2 mmHg（P=0.02）。同时，该药显著降低UACR，汇总组降幅达55.2%。安全性上，Baxdrostat组高钾血症发生率（41%）高于安慰剂组（5%），但严重不良事件发生率更低（9% vs. 3%）。

研究表明，Baxdrostat能有效降低CKD合并难治性高血压患者的血压和白蛋白尿，虽高钾血症风险增加，但整体耐受性良好。

JASN：英克司兰在CKD患者中的应用：三项Ⅲ期试验的事后汇总分析[7]



该研究对ORION-9、ORION-10和ORION-11三项Ⅲ期试验进行事后汇总分析，探讨小干扰RNA药物英克西兰在CKD患者中的疗效与安全性。研究纳入3660例动脉粥样硬化性心血管疾病或高危人群，44%合并CKD，按eGFR分为≥90、60~<90、45~<60、15~<45 ml/（min•1.73m²）四组。患者每6个月皮下注射英克西兰或安慰剂，随访540天。

结果显示，英克西兰在各eGFR组均显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），第510天安慰剂校正降幅分别为-49.9%、-51.2%、-54.7%和-44.7%（均P<0.001），且能持续降低至540天。同时，该药还降低总胆固醇、载脂蛋白B等多种致动脉粥样硬化脂质水平。安全性方面，英克西兰耐受性良好，无新的安全信号，仅注射部位轻度至中度不良事件略多，各eGFR组不良事件发生率相似。

研究证实，英克西兰对eGFR低至15 ml/（min•1.73m²）的CKD患者仍能有效且持续降低LDL-C，安全性良好，为CKD患者的血脂管理提供了新选择。

参考文献
1. Ostrominski JW, et al. JASN. 2026; 37: 312-325.
2. Ferreira JP, rt al. JASN. 2026; 37: 390-393.
3. Staplin N, et al. JAMA . 2026 Jan 20;335(3):220-232. doi: 10.1001/jama.2025.20835.
4. Yau K, et al. Am J Kidney Dis . 2026 Feb;87(2):211-229.e1.
5. Hansrivijit P, et al. Kidney360 . 2026 Feb 2. doi: 10.34067/KID.0000001144. Online ahead of print.
6. Dwyer JP, et al. JASN. 2026; 37: 299-311.
7. Landmesser Ulf, et al. J Am Soc Nephrol . 2026 Jan 28. doi: 10.1681/ASN.0000001006. Online ahead of print.