编者按：急性肾损伤是临床常见的急危重症，起病隐匿、进展迅速，早期识别与规范诊疗对改善预后至关重要。药物相关急性间质性肾炎是急性肾损伤的重要病因，以肾间质炎症、肾小管损伤为主要特点，临床表现缺乏特异性，极易漏诊、误诊，延误治疗可造成肾功能不可逆损伤。本文分享一例青年女性发热后出现急性肾损伤的典型病例。患者在感染及用药后肾功能急剧恶化，通过系统评估、实验室与影像学检查，结合肾穿刺病理明确诊断为急性间质性肾炎。临床诊疗中，需重点关注用药史、肾小管功能指标及肾脏影像学改变，对不明原因急性肾损伤应尽早行肾活检明确病因。通过该病例，我们梳理了急性间质性肾炎的诊断思路、鉴别要点与治疗策略，为临床规范化诊疗提供借鉴。

1.病历摘要

患者，女性，25岁，主诉：发热9天，发现血肌酐升高2天。患者9天前无明显诱因下出现寒战、畏寒、发热，最高39℃，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咳嗽、咳痰，无流涕、头痛，无咽痛，无胸闷胸痛、无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，无少尿、双下肢水肿，无面部红斑、光过敏、口腔溃疡、关节疼痛，无皮肤紫癜等，至当地诊所诊治，给予赖氨匹林退热，效果欠佳，热不退。后转诊至当地乡医院诊治，查血常规：白细胞17.9×109/L，中性粒细胞比例89.6%，血红蛋白119 g/L，血小板366×109/L，给予头孢类抗生素，体温恢复正常；2天前恶心、呕吐加重，食欲缺乏，无少尿、肉眼血尿、皮疹、关节痛等不适，复查血常规示：WBC 5.1×109/L，HGB 134 g/L，PLT 236×109/L；肾功能示：BUN 43.6 mmol/L，SCr 583 μmol/L，UA 902 μmol/L；双肾彩超：双肾形态正常，体积增大；既往体健，无肾病、高血压、糖尿病及心脏疾病病史。无食物、药物过敏史。

体格检查：T 36.8℃，P 84次/分，RR 20次/分，BP 110/70 mmHg。神志清，巩膜无黄染苍白，咽充血，扁桃体Ⅰ度大，全身无皮疹，双下肺呼吸音偏低，未闻及明显啰音，心脏听诊无杂音；腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；肾区叩击痛阴性，双下肢无明显水肿；神经系统检查无异常。

辅助检查：血常规 WBC 17.6×109/L，中性粒细胞78.2%，嗜酸性粒细胞2%，嗜酸性粒细胞计数0.35×109/L，HGB 91.0 g/L，PLT 240×109/L。尿常规 PRO+，RBC 227/μl，WBC 33/μl，GLU+++。肾功能：BUN 46.54 mmol/L，SCr 649 μmol/L，UA 948 μmol/L；电解质：钾3.4 mmol/L；肝功能：ALT 16U/L，AST 14 U/L，ALB 33.8 g/L。24小时尿总蛋白量0.46 g。尿渗透压 350 mmol/L。CRP 62.68 mg/L，ESR 102 mm/h；抗链“O” 255 U/ml；免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）+补体C3 1.03 g/L，C4 0.17 g/L。肝炎甲乙丙丁戊前S1抗原抗体系列、抗核抗体系列（ANA+dsDNA+RNP+Sm+SSa+SSa52+抗 SSB+抗 Scl-70+抗 Jo-1）、肿瘤指标（CEA+CA199+AFP+CA125）、MPO+PR3、p-ANCA+c-ANCA、抗GBM均为阴性。血/尿蛋白电泳、血/尿轻链蛋白无特殊改变。胸部CT： ①右肺中叶、左肺下叶炎症；②左侧少量胸腔积液。泌尿系超声：双肾形态正常，左肾132 mm×50 mm×57 mm，实质厚19 mm，右肾137 mm×56 mm×60 mm，实质厚20 mm。腹部超声正常。

肾穿刺病理检查：

免疫荧光：IgG（-），IgM（+），IgA（-），C3（+），C4（-），C1q（-），IgG1（-），IgG2（-），IgG3（-），IgG4（-），系膜区团块状沉积。光镜：可见2条皮髓交界，共计46个肾小球。肾小球：小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜空泡变性，未见嗜伊红蛋白沉积。肾小管：近曲小管上皮细胞颗粒变性，肿胀脱落，部分管腔扩张，可见刷状缘脱落，可见透明管型，近曲小管小灶萎缩（5%），小管基底膜增厚，未见小管炎。肾间质：肾间质内弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞浸润，肾间质水肿。小动脉：细小动脉内皮细胞无肿胀，未见玻璃样变性。诊断：急性肾小管间质性肾炎。电镜：1块肾组织，可见2个肾小球。电镜观察：肾小球基底膜少量皱褶，足突部分融合，系膜基质增多，未见致密物。

入院诊断：药物相关性急性过敏性间质性肾炎。

诊治经过：

本例患者入院后首先考虑药物相关性急性间质性肾炎，停用相关药物，避免使用头孢类抗生素，并给予甲强龙40 mg/d静滴1周，1周后复查肾功能：BUN 7.10 mmol/L，SCr 162 μmol/L，UA 236 μmol/L。出院后继续口服甲泼尼龙40 mg/d，后逐渐减量，共服用1个月，1个月后复查SCr 84 μmol/L。

2.病例分析

过敏性间质性肾炎（allergic interstitial nephritis，AIN）是免疫介导的肾小管间质损伤性疾病，也是临床急性肾损伤的常见诱因，该病起病隐匿、临床表现缺乏特异性，误诊漏诊率居高不下，若未早期干预，急性期肾间质炎症水肿可进展为肾小管萎缩、间质纤维化，最终诱发慢性肾衰竭，严重损害肾功能。深挖AIN发病机制、明晰诊断要点、规范诊疗流程，结合典型病例总结经验，对提升临床诊疗水平、改善患者预后意义重大[1]。

从病因机制来看，AIN分为药物相关性、感染相关性、免疫紊乱相关性及特发性四类，其中药物相关性AIN占比超70%，为本病例核心致病因素。临床诱发AIN的药物繁杂，抗生素、非甾体抗炎药（NSAIDs）为首要诱因，利尿剂、质子泵抑制剂等也可致病。药物作为半抗原，与肾小管间质蛋白结合形成全抗原，激活机体免疫应答，引发肾间质淋巴细胞、单核细胞浸润，损伤肾小管上皮细胞，诱发间质水肿与肾功能受损[2,3]。本病例患者为青年女性，既往无肾病史，发热后先后使用NSAID类解热镇痛药、头孢类抗生素，两类药物均为AIN常见诱因，用药后短期内肾功能骤降，完全契合药物性AIN的发病规律。

AIN的临床诊断是核心难点，关键在于症状无特异性、典型表现检出率极低。临床经典“发热、皮疹、关节痛”三联征发生率仅15%左右，多数患者仅表现为恶心、呕吐、乏力等急性肾损伤非特异性症状，且外周血嗜酸性粒细胞增高阳性率不足50%，极易与急性肾小管坏死、肾小球肾炎混淆。国外研究数据显示，急性肾衰的AIN患者中22%穿刺前被误诊，44%其他急性肾损伤被误判为AIN，单纯依靠临床症状与常规检查诊断，可靠性极低。

实验室检查方面，AIN以肾小管间质损伤为核心，多为轻度蛋白尿，除NSAIDs诱导者外，尿蛋白定量多＜1.5 g/d，本病例尿蛋白＜2 g/d，符合该病特征；同时伴镜下血尿、白细胞尿，95%患者可见血尿，还可出现尿渗透压降低、肾性糖尿、电解质紊乱等肾小管功能受损表现，影像学多提示双肾体积正常或增大，无特征性征象。目前国内外无统一AIN临床诊断标准，肾穿刺病理活检是确诊唯一金标准，可明确间质炎症程度、肾小管损伤状态，精准排除其他肾损伤。本病例无典型过敏表现，嗜酸性粒细胞计数正常，仅凭临床指标无法确诊，经穿刺提示肾间质弥漫炎症浸润、肾小管上皮细胞变性脱落，最终明确诊断，印证了病理活检的必要性。

AIN治疗需遵循“去除诱因、抗炎修复、对症支持”原则，早期规范干预是肾功能恢复的关键。首要举措是立即停用所有可疑致病药物，切断免疫损伤源头，阻止肾损伤持续进展，这是治疗的核心基础。其次为免疫抗炎治疗，糖皮质激素是一线用药，适用于肾间质弥漫炎症、肾功能快速恶化者，早期、短疗程、适量应用，可快速抑制炎症、减轻水肿、修复肾小管，避免间质纤维化[1]。本病例予甲泼尼龙静滴1周，后续序贯口服激素并逐步减量，疗程规范，患者肾功能快速好转，疗效显著。

对症支持治疗同样关键，需及时纠正氮质血症、水电解质紊乱及酸碱失衡，维持内环境稳定；重度肾损伤伴严重并发症者，需适时启动透析治疗，替代肾功能为肾小管修复创造条件。本病例血肌酐峰值达583 μmol/L，经规范治疗后肾功能逐步恢复正常，无需长期透析，预后良好。需警惕的是，若延误诊断、持续接触致病药物，肾间质炎症会转为纤维化，肾功能损伤将不可逆，因此早识别、早活检、早干预是改善预后的核心。

结合本病例诊疗经过，临床可总结三大启示：一是接诊发热、感染用药后突发急性肾损伤的患者，即便无典型过敏表现，也需将药物相关性AIN纳入鉴别，详细追问用药史，避免漏诊；二是摒弃仅凭临床指标诊断的误区，对不明原因急性肾损伤，尽早行肾穿刺活检，明确病因后针对性施治；三是紧抓“停药、抗炎、护肾”核心，规范激素使用与对症支持，最大限度降低肾损伤风险。

综上，过敏性间质性肾炎作为临床常见免疫性肾损伤疾病，诊疗难点在于早期精准识别，临床医师需深化疾病认知，细化诊疗流程，结合病史、实验室检查、病理结果综合研判，落实规范化诊疗，切实提升AIN早期诊治率，减少肾功能不可逆损伤，为同类病例处置提供实用参考。

来源：
[1] Finnigan NA, Rout P, Leslie SW, Bashir K. Allergic and Drug-Induced Interstitial Nephritis. In:StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; September 12, 2023.
[2] Perazella MA, Markowitz GS. Drug-induced acute interstitial nephritis.Nat Rev Nephrol. 2010;6(8):461-470.
[3] Caravaca-Fontán F, Fernández-Juárez G, Praga M. Acute kidney injury in interstitial nephritis.Curr Opin Crit Care. 2019;25(6):558-564.