编者按

2026年世界肾脏病学大会（WCN 2026）期间，国际肾脏病学会（ISN）与改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）联合举办了2026版KDIGO 急性肾损伤（AKI）/急性肾脏病（AKD）指南专场学术会议。会议中，指南共同主席Marlies Ostermann教授、Vivekanand Jha教授及Nattachai Srisawat教授，分别围绕高危场景下AKI/AKD的识别与预防、AKI/AKD临床规范化管理、肾脏替代治疗（KRT）方案优化三大核心议题，对2026版KDIGO AKI/AKD指南（下文简称“新版指南”）进行了系统解读与深度阐释。与此同时，该版指南草案已同步在KDIGO官方网站正式公布。本文对本次会议核心报告内容进行梳理与总结，旨在为临床诊疗实践提供重要参考。

一、高危场景下AKI/AKD的识别与预防

1. 风险分层与早期识别

Ostermann教授指出，新版指南强调（图1）应采用经外部验证的临床风险模型识别AKI高危人群，并据此指导肾脏保护策略的实施（推荐2.1.1，2C）。对于可能接受KRT治疗的成人患者，指南推荐使用经验证的临床风险模型为患者知情决策提供依据（推荐2.1.2，1C）[1]。

一项纳入4816篇文献、涉及380万例入院患者的系统评价与荟萃分析显示，目前已识别302个AKI预测模型，其中预测AKI发生的合并AUC在内部验证中为0.82（95%CI：0.80~0.84），外部验证中为0.78（95%CI：0.76~0.80），年龄、性别、糖尿病、血清肌酐和血红蛋白是最常见的预测因子[2]。

新版指南新增了对基线白蛋白尿评估的实践要点：尿白蛋白/肌酐比值（UACR）可为eGFR评估AKI风险提供额外的预后价值（实践要点2.4.1）[1]。此外，新版指南首次引入了肾功能储备（RFR）的概念，建议对AKI高危儿童和成人在潜在暴露前评估RFR，以识别发生AKI可能性高的个体（实践要点2.3.1）[1,3]。

2. 心脏手术相关AKI的围术期预防

术前预防方面，新版指南建议对无晚期CKD的成人心脏手术患者，可预防性使用静脉氨基酸输注以预防AKI（推荐3.5.1，2A）。一项涵盖6项RCT、4587例心脏手术患者的荟萃分析表明，预防性静脉氨基酸输注可降低术后AKI发生率，并显著降低3期AKI风险。

新版指南同时建议，在非丙泊酚麻醉条件下，对AKI高危的心脏手术患者实施远端缺血预适应（RIPC）以预防AKI（推荐3.5.2，儿童2D，成人2B）。基于8项RCT、1003例成人患者的荟萃分析显示，RIPC可降低术后AKI发生率及KRT启动风险[1]。

3. 生物标志物引导的肾脏保护策略

新版指南推荐在高危外科患者中采用多模式肾脏保护策略（推荐3.2.3，1B），包括停用肾毒性药物、优化容量状态与灌注压、加强血流动力学监测等措施。

在急性医疗场景中，建议使用经临床验证和监管批准的肾小管应激或损伤生物标志物，早期识别中重度AKI高危个体（推荐2.4.1，成人2B，儿童2C）。荟萃分析进一步证实，生物标志物引导管理可使接受手术的成人2/3期AKI风险降低（OR 0.55, 95%CI：0.39~0.79）。

4. 电子预警系统

值得注意的是，新版指南明确建议不应在缺乏系统性应答策略的情况下单独使用基于肌酐的中断式电子预警（推荐2.2.1，1B）。一项涵盖13项RCT、29 979例成人患者的荟萃分析表明，单纯AKI电子预警在死亡率、AKI进展、KRT需求及肾功能恢复等方面均未带来显著改善。


图1. 2026更新版KDIGO AKI/AKD指南核心更新要点总览

二、AKI/AKD的临床管理

1. 液体管理

Jha教授系统阐述了AKI/AKD临床管理的核心更新要点（图2）。液体管理方面，推荐使用晶体液而非胶体液（如白蛋白、明胶或淀粉）作为AKI/AKD高危或已发生AKI/AKD患者血管内容量扩充的初始方案（推荐3.1.1，1C）。新版指南进一步推荐在无创伤性脑损伤的情况下，使用缓冲液晶体液替代0.9%生理盐水（推荐3.1.2，1B），以降低高氯血症性代谢性酸中毒的风险。

对于伴有严重代谢性酸中毒（pH<7.20）的AKI/AKD患者，在无其他紧急KRT指征时，建议优先使用静脉碳酸氢钠（推荐3.1.3，2C）。对于择期行大型腹部手术的成人，新版指南推荐采用目标为术后24小时正平衡1~2 kg的宽松输液策略，优于限制性策略（推荐3.1.4，1B）。

2. 血流动力学管理与血管活性药物

新版指南强调应对AKI高危及已发生AKI的成人采用血流动力学监测策略，评估器官灌注及氧输送（实践要点3.2.1）。对于初始液体复苏无效的低血压患者，应联合使用血管活性药物（实践要点3.2.2）。明确建议不应使用低剂量多巴胺进行肾脏保护或AKI治疗（推荐3.2.2，1A）。

3. 利尿剂使用与血糖控制

对于存在临床显著容量超负荷的AKI/AKD患者，新版指南建议初始试用利尿剂（推荐3.3.1，2B），并制定了逐步升级的呋塞米使用方案[1]。在血糖控制方面，在2012版基础上进行了重要修订，推荐将危重症AKI/AKD患者的血浆葡萄糖目标设定为140~180 mg/dl（7.8~10 mmol/L）（实践要点3.4.1）。

4. 新增特殊场景章节

新版指南大幅拓展了临床管理的覆盖范围，新增了肝肾综合征相关AKI（HRS-AKI，推荐使用血管收缩剂，特利加压素或去甲肾上腺素等效，推荐3.6.1，1C）、肿瘤溶解综合征相关AKI（高危患者推荐拉布立酶，推荐3.7.1，1B）、横纹肌溶解和溶血相关AKI、妊娠期AKI、环境与热带地区AKI及儿科特殊考虑等全新章节[1]。对于重度围产期窒息的新生儿，新版指南推荐单剂茶碱预防AKI（推荐3.12.4.1，1A）。


图2. 2026 KDIGO AKI/AKD指南急性期临床管理核心推荐与证据等级总结

三、肾脏替代治疗的优化

1. KRT启动时机

Srisawat教授深入解读了KRT优化的关键更新（图3）。在启动时机方面，新版指南推荐对AKI成人患者优先采用延迟启动策略，而非早期启动（推荐5.1.1，1C）。

2. KRT模式选择

在模式选择方面，新版指南指出对于合并急性脑损伤或颅内压升高风险的AKI患者，连续性肾脏替代治疗（CRRT）优于常规间歇性肾脏替代治疗（IRRT）（实践要点5.2.2）。对于血流动力学不稳定的危重症AKI成人患者，延长间歇性肾脏替代治疗（PIRRT）可作为CRRT的替代方案（实践要点5.2.4）。同时建议识别并处理KRT期间血流动力学不稳定的可调控因素（实践要点5.2.3）。

3. 抗凝管理

抗凝策略方面，新版指南推荐在无枸橼酸禁忌证的CRRT患者中，优先使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（推荐5.5.1，1B）。对于间歇性KRT，则需根据出血风险进行个体化评估——高出血风险者可选择无抗凝、萘莫司他或前列环素；疑似肝素诱导血小板减少症者推荐阿加曲班或比伐卢定。

4. KRT停止与后续随访

新版指南强调AKI/AKD患者出院后应接受随访，并根据个体临床特征和风险制定个性化诊疗方案（推荐6.1.1，1C）。同时推荐在无禁忌证的情况下，在AKI后启动或恢复肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗（推荐6.2.1，1B）。


图3. 危重症AKI患者RRT启动决策算法流程图

总结

本次ISN-KDIGO联合会发布了新版指南更新要点，构建了从高危人群风险分层与预防、急性期多模态规范化管理、RRT全程优化到出院后长期随访的AKI全周期管理体系。相较于2012版指南，新版指南新增多项特殊类型AKI的诊疗推荐，完善了RRT全流程的循证依据，所有推荐均基于高质量临床研究证据，更强调临床实践的可操作性与个体化决策，为全球AKI/AKD的规范化诊疗提供了权威指导。

参考文献
[1] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury and Acute Kidney Disease. Kidney Int. 2025.
[2] Cama-Olivares A, Braun C, Takeuchi T, et al. Systematic Review and Meta-Analysis of Machine Learning Models for Acute Kidney Injury Risk Classification. J Am Soc Nephrol. doi: 10.1681/ASN.0000000702.
[3] Sharma A, Mucino MJ, Ronco C. Renal functional reserve and renal recovery after acute kidney injury. Nephron Clin Pract. 2014;127(1-4):94-100.