编者按：痛风作为高尿酸血症引发的代谢性疾病，临床多以关节肿痛为首要表现，年轻患者常因症状局限、缺乏典型肾损伤表现而忽视远期脏器损害，进而错失早期干预时机。近年来青少年痛风发病率逐年上升，长期未规范降尿酸治疗者，高尿酸不仅会诱发反复痛风急性发作、形成痛风石，更会通过尿酸结晶沉积、炎症反应损伤肾脏，进展为痛风性肾病，且早期多无明显蛋白尿、水肿等典型症状，极易漏诊。本文报道1例19岁青少年慢性痛风性肾病病例，患者反复关节痛3年，病程中仅对症止痛未规范降尿酸，最终确诊慢性痛风性肾病Ⅲ期。该病例凸显年轻痛风患者“重关节、轻肾脏”的诊疗误区，也提示临床对青少年痛风需警惕隐匿性肾损伤，早期规范降尿酸、定期监测肾功能是延缓肾功能恶化的关键，以期为临床年轻痛风的全程管理提供参考与警示。



一、病例摘要

患者，男性，19岁。主诉：反复关节痛3年余，血肌酐升高15个月余。患者3年前无明显诱因下出现右足踇趾关节肿痛，局部发红发热，无畏寒发热，无腰酸腰痛，无夜尿增多，当时查血压正常。就诊于当地医院，诊断为“痛风”（当时血尿酸水平未见），予以药物治疗后疼痛好转。此后未予以降尿酸治疗，双足足趾关节及双手指间关节、腕关节多关节反复红肿热痛，约1~2个月发作一次，发作时自服秋水仙碱可缓解。1年半前因关节疼痛发作就诊当地医院，查血肌酐174 μmol/L、尿酸802 μmol/L，予以疼痛对症处理，未进一步治疗。1年前患者因关节疼痛再次发作住院治疗，期间查尿素氮14.23 mmol/L、血肌酐180 μmol/L、尿酸664 μmol/L，尿常规、泌尿系超声未见明显异常，住院期间监测血压偏高，最高达168/92 mmHg，予甲泼尼龙16 mg口服抗炎，及中成药护肾，碳酸氢钠碱化尿液，苯溴马隆片50 mg/1日，药用炭3片，3/日，口服降尿酸等治疗，关节疼痛渐好转出院，此后复查血肌酐波动在167~211 μmol/L之间，尿常规未见明显异常。10天前复诊查尿素氮13.6 mmol/L、血肌酐239 μmol/L、尿酸322 μmol/L；血钾5.87 mmol/L，尿常规未见明显异常，泌尿系超声提示：慢性肾病伴右肾囊肿。

既往史：体健，无高血压、糖尿病及肝炎等病史。

体格检查：血压141/82 mmHg。神志清，全身无皮疹，心肺检查无异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，双肾区无叩痛。双手指关节可见多个痛风石形成，左前臂可见烫伤。

辅助检查：血常规：白细胞计数5.8×109/L，血红蛋白125g/L，血小板计数200×109/L。尿常规：蛋白（-），红细胞2.2/μl，pH 6.50，比重1.009，管型0/μl。肝肾脂糖电解质检查结果：白蛋白49.6 g/L，肾小球滤过率（EPI-cr）35.49 ml/min，肌酐232 μmol/L，尿素18.4 mmol/L，尿酸378 μmol/L，钾5.82 mmol/L，总钙2.37 mmol/L，无机磷1.51 mmol/L，肝功能及血糖均正常。血气分析：pH 7.35，二氧化碳分压50.8 mmHg，氧分压14.3 mmHg，碳酸氢根浓度27.0 mmol/L，标准碱剩余（SBE）1.9 mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）23.4 mmol/L，实际碱剩余1.0 mmol/L。尿生化：尿量2.35L/d，尿尿酸267 μmol/L，24小时尿尿酸627 μmol/d，尿肌酐4222μmol/L，尿尿素氮115 mmol/L，尿蛋白0.01g/L，24小时尿肌酐9921 μmol/d，24小时尿尿素氮270 mmol/d，尿蛋白肌酐比值0.02g/g，24小时尿蛋白0.02 g/d。其他：肝炎甲乙丙丁戊前S1抗原抗体系列（-）、肿瘤指标（CEA+CA199+AFP+CA125）（-）、抗核抗体ANA+dsDNA+RNP+Sm+SSa+SSa52+抗SSB+抗Scl-70+抗Jo-1（-）、MPO+PR3（-）、ANCA（-）、IgE、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）+补体、ESR、CRP、IgE、血/尿蛋白电泳、血/尿轻链蛋白均正常。腹部超声+泌尿系超声：双肾偏小伴实质回声增强，考虑慢性肾病图像。右肾小囊肿。心电图和心脏超声提示：心电图提示窦性心动过缓，心脏超声提示二、三尖瓣轻度反流。

入院诊断：慢性痛风性肾病，慢性肾病Ⅲ期。

诊治经过：

1.降尿酸治疗：该患者在碳酸氢钠片1000 mg 3/日，口服碱化尿液的基础上选用别嘌醇片1片/日（除非足量单药难以控制的高尿酸血症，一般不与促进尿酸排泄类药物联用）抑制尿酸生成。

2.延缓肾功能进展治疗：应用硝苯地平缓释片控制血压，复方α-酮酸片，每次 4片，每日3次，随餐服用，延缓肾功能进展，同时避免应用如非甾体消炎药等对肾功能有损害的药物，并定期检测肾功能。

使用上述治疗后，患者控制饮食的基础上每隔3个月复查肝肾脂糖电解质，根据近1年的化验指标，血肌酐水平维持在170~204 μmol/L之间，血尿酸水平维持在226~332 μmol/L之间，未有痛风发作，继续予碳酸氢钠片碱化尿液治疗，别嘌醇片抑制尿酸生成，复方α-酮酸片护肾，并继续控制血压等对症治疗。

二、病例分析

痛风是由于长期显著的高尿酸血症，使得大量的单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及周围软组织，外伤、高嘌呤饮食、疲劳、饮酒、应激状态下均可以诱发痛风的发作。随着我国居民生活水平的提高和膳食结构的改变，高尿酸血症的发病率逐年增高。长期未控制的高尿酸血症，一方面导致痛风反复发作及痛风石的形成，另一方面也对肾脏和心血管系统有着直接的损伤作用，是肾脏疾病和心血管系统的独立危险因素[1,2]。

慢性高尿酸血症患者痛风石的形成基本与肾功能的进展同步，肾内尿酸结晶主要在远端集合管和肾间质沉积。因此，痛风性肾病核心病理改变为尿酸盐结晶沉积介导的肾小管间质损伤，呈慢性渐进性特点。光镜下，尿酸盐结晶以针状或杆状为主，主要沉积于远端肾小管、集合管及肾间质，周围可见巨噬细胞、淋巴细胞浸润形成的炎症灶，长期刺激引发肾间质纤维化，早期呈局灶性，后期逐渐弥漫，伴随肾小管萎缩、管腔扩张变形，肾小管基底膜增厚、断裂。肾小球早期受累较轻，后期因肾间质纤维化牵拉及肾血流动力学异常，可出现肾小球硬化，毛细血管袢受压闭塞。免疫荧光检查多无特异性免疫复合物沉积。该病理进程隐匿，早期无明显蛋白尿、水肿等症状，易漏诊，如病例中患者尿蛋白阴性仍出现双肾偏小伴实质回声增强，本质即长期尿酸盐沉积致肾间质纤维化、肾单位受损的影像学体现。

痛风引发慢性肾病，核心诱因是长期未控制的高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积与继发炎症反应、代谢紊乱共同损伤肾脏，病程隐匿且呈渐进性进展，其发病机制主要体现在四方面[3-5]。

其一，尿酸盐结晶沉积引发肾小管间质损伤，这是核心机制。当血尿酸持续超过饱和度，游离尿酸会形成单钠尿酸盐结晶，优先沉积于肾脏远端肾小管及肾间质。结晶可直接损伤肾小管上皮细胞，导致细胞变性、凋亡，同时诱发局部炎症反应，吸引巨噬细胞、淋巴细胞浸润，长期刺激下肾间质逐渐出现纤维化，肾小管萎缩变形，进而影响肾脏滤过与排泄功能，是早期痛风性肾病的主要病理改变。

其二，炎症反应与氧化应激加重肾损伤。尿酸本身是促炎因子，不仅诱导结晶相关炎症，还会激活体内炎症通路，促使炎症介质释放，加剧肾脏局部炎症反应；同时引发氧化应激，产生大量活性氧，损伤肾脏血管内皮与肾单位，进一步加速肾间质纤维化和肾小球硬化进程，让肾损伤从肾小管向全肾组织蔓延。

其三，肾脏血流动力学异常致肾缺血损伤。高尿酸会收缩肾内小动脉，升高肾小球内压力，降低肾血流量，造成肾组织缺血缺氧；同时刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，既升高血压加重肾负担，又进一步加剧肾小球高压，长期可导致肾小球硬化，肾功能进行性下降。

其四，代谢紊乱与药物因素协同损伤。痛风患者多伴随代谢异常，高尿酸常与高血压、高血脂等并存，多重代谢紊乱叠加会放大肾损伤；此外，部分患者在痛风发作时滥用非甾体抗炎药、不规范使用利尿剂，这类药物会直接损伤肾小管，与高尿酸的肾毒性协同作用，加速慢性肾病进展。

痛风性肾病治疗核心为长期严控血尿酸、保护肾功能、防控并发症，需遵循早干预、个体化原则，结合该19岁病例诊疗经验，具体方案如下[7,8]。

首先，降尿酸为根本治疗，需终身维持达标。首选抑制尿酸生成药物，如别嘌醇小剂量起始逐步调整，避免与促排药联用减少肾负担；血尿酸目标需严格把控，合并痛风石者需＜300 μmol/L，无结石者＜360 μmol/L。同时配合碳酸氢钠碱化尿液，维持尿pH在6.2-6.9，减少尿酸结晶沉积，促进排泄，降低肾脏损伤风险。

其次，护肾治疗延缓肾功能进展。需选用复方α-酮酸片，随餐服用补充必需氨基酸，减轻肾脏代谢负担，延缓肾间质纤维化；严格控制血压，优先选用硝苯地平等安全降压药，维持血压达标，避免肾内高压加重损伤，禁用非甾体抗炎药等肾毒性药物。

再者，对症处理与并发症防控。合并高钾血症需及时干预，调整用药避免钾蓄积；定期监测肾功能、血尿酸、电解质及泌尿系超声，每3个月复查评估病情，动态调整治疗方案。

最后，以生活方式干预为基础。严格低嘌呤饮食，禁食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物，限制饮酒及高果糖饮料；规律作息，避免劳累、感染等痛风诱发因素，减少急性发作对肾脏的反复刺激。

综上，痛风性肾病治疗需降尿酸、护肾、对症、调生活方式多管齐下，全程管控可有效延缓肾功能恶化，避免进展至终末期肾病。

参考文献：
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[6] Li J, Zhang Y, Fu T, Xing G, Tong Y. Comprehensive analysis of therapeutic strategies for Gouty nephropathy: Insights from clinical trials.Pharmacol Res. 2024;207:107319. 
[7] Li C, Sun M, Liu Z, et al. 2024 Update of Chinese Guidelines for Management of Hyperuricemia and Gout Part II: Recommendations for Patients With Common Comorbidities.Int J Rheum Dis. 2025;28(8):e70402.