慢性肾脏病相关性瘙痒（CKD-aP），亦被称为尿毒症性瘙痒，是慢性肾脏病（CKD）患者最常见且最令人困扰的症状之一，其发病贯穿于肾病病程的多个阶段，从非透析期慢性肾病到终末期肾病透析阶段均有较高的发病率。近期，哈佛大学医学院附属麻省总医院（Massachusetts General Hospital，MGH）肾内科Tariq Shafi教授结合最新研究进展，对CKD-aP的临床评估、阶梯式管理策略、新兴治疗手段及未来研究方向进行系统阐述，为临床实践提供参考。

一、CKD-aP的流行病学与临床危害

CKD-aP在CKD患者群体中具有高发性特征，流行病学数据显示，透析患者中CKD-aP的患病率约为51%（41%~60%），非透析期CKD患者的患病率也达到46%（38%~55%），且患病率随肾病病情的进展呈逐渐升高趋势，在终末期肾病患者中尤为显著。这一高患病率背后，是该症状对患者多方面的严重危害，已成为CKD管理中不可忽视的临床问题。

在临床观察中，CKD-aP与患者的不良临床结局密切相关。瘙痒症状的持续存在会直接破坏患者的睡眠结构，导致入睡困难、睡眠中断、早醒等睡眠障碍，而长期睡眠不足又会进一步引发疲劳、注意力不集中、认知功能下降等问题，严重影响患者的日常活动和社会功能。同时，持续的瘙痒困扰还会诱发患者的抑郁、焦虑等负面情绪，形成“瘙痒-情绪低落-瘙痒加重”的恶性循环，部分患者甚至会因难以忍受的瘙痒产生消极悲观的心理。

二、CKD-aP的临床评估方法

精准的临床评估是CKD-aP有效管理的前提。CKD-aP的初步评估包括：描述瘙痒症状特征、进行体格检查、评估皮肤状况，并排查可能提示其他诊断的非典型表现。此外，还需考虑CKD-aP的危险因素，如合并存在的系统性疾病、吸烟状况及实验室参数。

症状特征评估的关键是对瘙痒严重程度进行量化，目前临床最常用且经过验证的评估工具是最严重瘙痒强度数字评定量表（WI-NRS）。该量表为单问题评估工具，操作简便、可靠性高，要求患者对过去24小时内经历的最严重瘙痒强度在0-10分的量表上进行评分，0分为无瘙痒，10分为最剧烈的瘙痒，能够快速实现瘙痒严重程度的分级，同时也可用于治疗过程中症状改善情况的动态监测，是临床实践和研究中评估CKD-aP的金标准。

三、CKD-aP的简化治疗策略

CKD-aP的治疗以基础皮肤护理为起点，旨在改善皮肤干燥、保湿不足、环境刺激等诱发因素，具体策略见图1。简单的干预措施如每日使用润肤剂、避免热水浴或长时间淋浴、使用温和的清洁产品、轻柔擦干皮肤，即可显著缓解症状。

透析动力学和矿物质代谢在CKD-aP病理生理机制中的作用尚无定论，多项观察性研究的证据结论并不一致。建议，将优化尿素清除指数（Kt/V）、血磷及甲状旁腺激素水平作为所有CKD-aP治疗方案的组成部分；但对于大多数患者，仅关注这些实验室指标不足以解决瘙痒问题。

若经规范基础皮肤护理后，瘙痒症状仍持续两周以上，临床医生可依据CKD-aP的病理生理机制相关研究成果，采用阶梯式靶向治疗方案。

图1. CKD-aP管理策略


第一步：外用镇痛药

1%普鲁卡因洗剂为非处方药，可涂抹于瘙痒部位，用药1周观察疗效。一项纳入28例血液透析患者的小型随机对照试验显示，每日两次外用普鲁卡因缓解瘙痒的效果优于润肤剂。

第二步：口服抗组胺药

目前尚无高质量证据支持口服抗组胺药用于治疗CKD-aP，临床医生开具处方前，需谨慎评估其带来的跌倒风险及潜在的抗胆碱能副作用。但考虑到该类药物成本低、使用便捷，对经审慎筛选的患者，可试用1周。患者可在白天选用非镇静类抗组胺药（如氯雷他定），夜间选用镇静类抗组胺药（如苯海拉明）。

第三步：加巴喷丁类药物

加巴喷丁（血液透析后或每日服用100~300 mg）或普瑞巴林（每日25~75 mg）是全身治疗的一线药物。需对患者进行4~6周的观察以评估疗效，同时密切监测头晕、嗜睡等潜在副作用。一项随机对照试验的荟萃分析显示，加巴喷丁类药物能显著缓解瘙痒症状。

第四步：难治性瘙痒的治疗方案

Difelikefalin是一种选择性外周κ阿片受体激动剂，其静脉制剂于2021年获美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于治疗成人血液透析患者的中重度CKD-aP。该药在每次血液透析结束时静脉输注（0.5 μg/kg），第二次用药后即可达到稳态血药浓度。在KALM-1和KALM-2两项Ⅲ期临床试验（共纳入851例患者）中，51%接受Difelikefalin治疗的受试者WI-NRS评分降低≥3分，而安慰剂组仅为35%，组间风险差异为16%，具有统计学意义。值得注意的是，12%的用药患者瘙痒症状完全缓解。此外，Difelikefalin治疗组中，更多患者的瘙痒相关健康相关生活质量得到显著改善，睡眠质量也有所提高。Difelikefalin的不良反应通常较轻微，包括头晕、嗜睡和高钾血症。一项Ⅱ期临床试验显示，口服Difelikefalin（每日1 mg）对血液透析患者和非透析依赖性CKD患者的CKD-aP均有治疗效果。但后续一项针对非透析依赖性晚期CKD患者的口服Difelikefalin临床试验因企业决策终止，该口服制剂目前尚未用于临床。

除Difelikefalin外，两项纳入血液透析患者的小型随机对照试验显示，舍曲林每日50 mg或每日两次服用，治疗4周后可改善患者的WI-NRS评分。最后，若患者经上述治疗后瘙痒症状仍持续，可考虑请皮肤科会诊，采用中波紫外线（UVB）光疗；但该治疗方式会增加癌变风险。

CKD-aP的辅助治疗需重视肾病患者多种症状的关联性，以及这些症状对患者健康相关生活质量的影响。例如，CKD-aP常与睡眠障碍、焦虑、抑郁、疼痛等症状同时出现。对症状群中的某一种症状进行治疗，可能会改善其他症状；因此我们建议，在CKD-aP的全程治疗中，需频繁筛查患者是否存在其他CKD相关症状。

四、新型治疗方向与未来展望

针对其他慢性疾病瘙痒症状的新型靶向药物即将问世。例如，抗白介素类抗炎药和Janus激酶（JAK）抑制剂在结节性痒疹（一种剧烈瘙痒的慢性疾病）的治疗中显示出良好效果。鉴于CKD-aP可能涉及相似的信号通路，这类疗法或也能为肾病合并瘙痒的患者带来疗效，但仍需开展临床试验验证。此外，腹膜透析和非透析CKD患者群体的CKD-aP负担仍较重，亟需研发适用于该人群的口服和/或皮下制剂。

除药物治疗外，CKD-aP的有效管理还需将其系统整合至透析和CKD的临床诊疗流程中。具体措施包括：对患者开展健康宣教，告知其瘙痒是可治疗的症状；定期评估瘙痒严重程度；在电子健康档案中进行标准化记录并设置提醒；制定由护士主导的皮肤护理方案；与皮肤科、社会工作科、精神心理科开展跨学科协作。为保障医疗服务的公平性，还需开展实施性研究，分析现有治疗方法的应用情况、患者的用药依从性及治疗障碍。

未来的研究方向包括：开展Difelikefalin与强化常规护理（标准化皮肤干燥护理方案联合加巴喷丁类药物）的对比疗效研究；探索联合治疗方案，鉴于瘙痒的发病机制具有异质性，多模式治疗（如外用药物、神经调节药物与κ受体激动剂联用）或能为中重度难治性瘙痒患者带来叠加获益。最后，由于各类症状相互关联，未来所有CKD-aP的治疗研究，均应纳入对其他CKD相关症状及健康相关生活质量各维度的评估，而非仅关注瘙痒强度。

五、结论

CKD-aP仍是肾病最易被忽视的症状之一。近期的治疗进展——尤其是Difelikefalin的研发，成为该症状治疗领域的转折点，使靶向治疗成为可能。肾病科医护人员若将瘙痒管理纳入综合症状护理体系，能显著改善肾病患者的日常生活质量。

参考文献
Wulczyn KE, et al. CKD-Associated Pruritus: Updates on Management and Future Directions. Kidney360 . 2026 Feb 13. doi: 10.34067/KID.0000001172. Online ahead of print.