编者按

肥胖与慢性肾脏病（CKD）均为全球高发的慢性疾病，二者存在直接与间接的复杂关联，且发病率呈同步上升趋势，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。在2026年“世界肥胖日”之际，本文对肥胖与CKD的关联规律、病理生理机制及综合管理策略进行系统解读，以期为临床实践与科研工作提供参考。

一、肥胖与CKD的流行病学关联：双向攀升的公共卫生危机

肥胖作为一种慢性疾病已呈大流行态势，且与CKD的发病风险密切相关，二者的流行病学特征呈现显著的协同性，成为推动彼此发病的重要因素。

1.肥胖的全球流行特征

自1990年以来，全球成人肥胖患病率翻倍，青少年肥胖患病率增加了四倍。2022年，全球18岁以上人群中超重比例达43%（25亿人），肥胖人群占比1/8[1]。儿童肥胖状况严重，全球每5名儿童中就有1人受肥胖影响，儿童肥胖率增长速度超过成人，约50%儿童的体重指数（BMI）呈持续上升轨迹[2-4]。

2.肥胖与CKD的发病关联

高BMI是CKD和肾衰竭的独立强预测因子，即使校正基线血压和2型糖尿病（T2D）因素后仍成立。一项纳入超500万成人的全球荟萃分析显示，基线BMI水平与肾衰竭风险呈等级相关[5]；Framingham Offspring研究发现，BMI每增加1个单位，新发肾病风险升高1.23倍，且女性肥胖的健康风险高于男性[6]。

长期肥胖、早发与累积暴露是CKD的核心风险。早期起病的肥胖和长期肥胖暴露是CKD发病的高风险因素，成年早期（26或36岁前）出现超重者，60~64岁时发生CKD的风险较晚年超重或从未超重者翻倍。首次超重的年龄越大，其与CKD的关联强度越弱[7]。此外，在CKD 5期患者中，肥胖率高于同龄一般人群。值得注意的是，部分研究提示，BMI与CKD进展呈“U”或“J”型相关，超重和轻度肥胖人的CKD发病率最低[8-9]，该现象的具体机制仍存争议。

此外，环境与社会因素（如全球变暖、空气污染、食品荒漠、微塑料暴露等）构成的暴露组，可加剧肥胖与CKD的协同发病效应，成为二者流行的重要诱因。

二、病理生理机制：从代谢紊乱到靶器官损伤的“多米诺效应”

从代谢紊乱发展到肥胖、CKD、心血管事件乃至寿命缩短，可被概念化为“代谢多米诺效应”（图1）[10]。2型糖尿病（T2D）和高血压是与肥胖及CKD相关风险的主要因素[11]。核心机制包括：

慢性缺氧：被认为是T2D及其他病因导致CKD进展的关键通路[12]。肾小球高滤过、线粒体耗竭及氧供需失衡可引发缺氧性损伤、肾小球丢失的恶性循环。

代谢紊乱：包括炎症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、氧化应激、胰岛素抵抗、脂毒性、肠道菌群失调、脂肪因子改变及水钠潴留[13]。

物理压迫：肾脏及肝脏的脂肪蓄积与BMI、尿白蛋白肌酐比（UACR）及甘油三酯水平正相关，与eGFR负相关。脂肪组织可能通过物理压迫损害肾脏。

炎症、遗传与环境的交互作用：全身性炎症与CKD之间的因果关系尚待阐明。孟德尔随机化分析显示，遗传因素可影响全身和中心性肥胖与CKD的关联，但遗传的介导作用弱于糖尿病和血压；遗传与环境因素的交互作用进一步复杂化了二者的关联，仍是未来研究的重点[11]。


图1. 代谢多米诺骨牌 —— 肥胖与慢性肾脏病相关事件链及连锁反应的概念模型

三、肥胖合并CKD的综合管理：分层施策的多维度干预

肥胖合并CKD的管理以饮食、运动和行为干预为基础，结合药物治疗和代谢减重手术（MBS）进行分层干预，同时需遵循个体化原则，考虑患者年龄、CKD分期、合并症等因素，且全程采用无污名化、以患者为中心的沟通方式。

1.基础干预：饮食、运动与行为调整

饮食和运动干预是肥胖合并CKD管理的基石，核心是通过渐进式、可实现的目标设定，推动健康饮食和积极生活方式的建立，且需结合行为疗法提升依从性。

饮食干预：需在限制能量的基础上，结合CKD分期调整营养素摄入：地中海饮食（高植物性食物、橄榄油、深海鱼，低加工食品）在延缓eGFR下降、降低CKD高风险发生方面证据充分，是优选方案；CKD 4~5期患者需限制蛋白质摄入（0.8 g/kg·d），透析患者则需适当增加蛋白质（1~1.2 g/kg·d）（表1），同时监测电解质和干体重。代餐、低能量饮食可短期用于减重，但若用于CKD患者需在临床团队监护下进行。

运动干预：推荐每周150分钟中等强度有氧运动，每周至少2次抗阻运动，同时减少久坐时间；运动干预可改善患者的功能状态，且在肾移植前后进行运动训练有助于维持肌肉量，降低并发症风险。

行为与心理支持：医护人员需接受专业培训，采用非评判性的无污名化语言提供干预；结合动机性访谈、认知行为疗法缓解患者抑郁情绪、改善饮食行为，同时关注食物不安全、社会经济地位等社会决定因素对干预效果的影响。

表1. 针对肥胖合并CKD患者的营养干预措施

2.药物治疗：肠促胰素类药物引领变革

多种药物已获批用于治疗肥胖症。其中，肠促胰岛素类似物在肾脏结局方面的数据最为丰富。

GLP-1RA：司美格鲁肽可显著降低肥胖合并CKD患者的体重，且能减少eGFR下降速率、降低白蛋白尿，减少肾衰竭、eGFR下降≥50%或肾性死亡的复合终点风险。FLOW试验显示，司美格鲁肽可使T2D合并CKD患者的肾脏复合终点风险降低24%[14]；SELECT试验证实，即使无T2D，司美格鲁肽仍可降低肥胖合并心血管疾病患者的CKD发病风险，且在eGFR<60 ml/（min·1.73m2）人群中获益更显著[15]。GLP-1RA的肾脏保护作用独立于体重减轻，其具体机制仍在探索中。

GLP-1/GIP双受体激动剂及三靶点激动剂：替尔泊肽为GLP-1/GIP双受体激动剂，SURPASS系列研究显示其可显著降低UACR（19%~26%），对eGFR下降具延缓作用[16]。Retatrutide为GLP-1/GIP/glucagon三靶点受体激动剂，在肥胖及T2D人群中可观察到UACR下降及eGFR改善[17]。

其他药物的应用：脂肪酶抑制剂奥利司他可辅助减重，但存在草酸肾病风险，需监测肾功能；钠-葡萄糖协同转运体2抑制剂（SGLT2i）虽非肥胖专用药，但可轻度减重且具有明确的肾脏保护作用，与GLP-1RA联用具有协同效应；芬特明、纳曲酮/安非他酮等药物因安全性问题，在CKD患者中需谨慎使用。

用药注意事项：GLP-1RA在eGFR<30 ml/（min·1.73m2）人群和透析患者中的证据不足，肾移植患者需注意免疫抑制剂与药物的相互作用；药物依从性低（最高达60%）、成本高是临床应用的主要障碍，需通过个体化剂量调整、患者教育提升用药持续性。

3.代谢减重手术（MBS）：重度肥胖的有效干预手段

MBS是重度肥胖患者实现长期持续减重的有效手段，可显著改善肥胖相关并发症，且在CKD患者中展现出肾脏保护作用，主要包括袖状胃切除术和胃旁路术，其中袖状胃切除术因并发症更少，更适用于CKD患者和肾移植候选者。

手术的肾脏获益：MBS可降低肥胖合并CKD患者的eGFR下降风险（降幅达58%）、减少血清肌酐翻倍或肾衰竭的发生[18]；对于肾小球高滤过的肥胖患者，MBS可逆转高滤过状态，减少肾损伤。

不同人群的应用：透析患者接受MBS的并发症发生率高于普通人群，但绝对风险较低，获益仍大于风险；儿童青少年重度肥胖患者可考虑袖状胃切除术，且术后可改善CKD相关指标，但缺乏长期随访数据；肾移植候选者术前接受MBS可提升移植可及性，但需关注术后免疫抑制剂吸收的问题。

手术与药物的对比：目前尚无头对头研究比较GLP-1RA（司美格鲁肽、替尔泊肽）与MBS的减重和肾脏保护效果，回顾性研究显示MBS的肾保护作用更显著，但该结果可能受药物使用不充分的影响；对于肥胖合并CKD 1~3a期患者，MBS与GLP-1RA联合SGLT2i的白蛋白尿缓解效果相当。

4.特殊人群的管理

儿童青少年：儿童肥胖是成年后CKD的重要危险因素，干预需以饮食和运动为基础，司美格鲁肽、利拉鲁肽等药物已在部分国家获批用于12岁以上青少年，MBS仅适用于重度肥胖且合并并发症的儿童。

肾移植患者：术前减重可降低手术并发症风险，术后需结合饮食、运动维持体重，避免使用影响免疫抑制剂吸收的MBS术式，GLP-1RA的应用需监测肾功能和药物浓度。

晚期CKD（4~5期）与透析患者：干预以改善生活质量、减少心血管并发症为目标，饮食和运动需个体化调整，药物治疗需谨慎选择，MBS需由多学科团队评估获益与风险。

四、肥胖合并CKD的优化照护模式：多学科协作的以患者为中心策略

对于肥胖合并CKD的管理，应遵循“以患者为中心”的照护原则，建立多学科协作的照护模式，同时结合数字化技术和公共卫生政策，实现全周期、全方位的管理。

1.多学科团队：应包括肾病科、内分泌科、肥胖科、营养科、外科、心理科等专业力量；

2.以患者为中心，无污名化沟通：采用“5A原则”（询问、评估、建议、协商、协助）进行体重管理沟通，避免评判性语言，减少患者的心理负担。

3.技术与政策支持：可穿戴设备、移动应用、临床决策系统辅助管理；政策层面需构建健康生态体系，缩小医疗资源分配不均。

五、未来展望与核心研究空白

尽管目前对肥胖与CKD的关联已有一定认识，且临床和研究进展显著，但诸多问题仍待解答，包括：

基础研究：炎症、缺氧、脂肪肾等在肥胖相关CKD中的因果路径是什么？

流行病学：儿童期BMI轨迹、环境暴露如何影响远期肾脏结局？

评估工具：是否存在反映肥胖者肾损伤的早期生物标志物？如何优化GFR评估？

干预策略：药物在晚期CKD（4~5期）、移植后人群的安全性及有效性？药物与手术的长期疗效比较？减重目标值（减重百分比）应如何设定以改善肾脏结局？

照护模式：如何将有效干预落地至资源有限地区？如何提升患者报告结局（PROMs）的监测与整合？

结 语

肥胖与CKD的关联具有复杂性和双向性，早期起病的肥胖和长期肥胖暴露是CKD发病的重要危险因素，而慢性缺氧、全身炎症、代谢紊乱等多途径介导了肥胖相关的肾损伤。临床管理需以饮食、运动和行为干预为基础，结合GLP-1RA为核心的药物治疗和MBS进行分层施策，同时建立多学科协作的以患者为中心的照护模式，全程遵循无污名化、个体化原则。未来需围绕病理生理机制、精准评估、干预策略优化和照护模式落地开展深入研究，通过早期筛查、精准干预和公共卫生政策保障，降低肥胖相关CKD的发病风险，改善患者的长期临床结局。

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