编者按

重症医学的起源可以追溯到1952年。伴随着重症医学的发展，重症相关操作包括中心静脉置管、动脉置管、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、体外膜肺氧合（ECMO）置管等应运而生。通过相关操作可使临床医生了解重症患者的病理生理学，重症相关操作在重症相关诊断、治疗中均起到积极的作用。但重症相关操作带来医源性损伤不容忽视，有些操作会产生严重的后果。随着近年来重症超声在重症医学科的快速发展，重症超声有其独特的优势，具有无创、床旁、可视化、无辐射、可重复、易学等优点，已在临床广泛应用。为更好地规范重症相关操作，北京重症超声研究会重症超声研究组组织了重症相关专家撰写本共识，旨在提高临床医护工作者重症相关操作水平，减少相关并发症。

该共识经过参与专家的反复论证，最终形成49条推荐意见。根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性及专家权重进行综合评分，同时评估过程参考并遵循推荐意见分级评估、制定及评价（GRADE）推荐原则，综合评分为0~9分，确定各条目的推荐强度，0~3分为不推荐，4~6分为弱推荐，7~9分为推荐。本刊整理该共识的49条推荐意见，以飨读者。

一、重症与重症操作的关系

推荐意见1：重症相关操作带来的医源性损伤不容忽视（推荐强度：8.29）

推荐意见2：ICU相关操作有不同的学习曲线，需要结合学习曲线灵活应用（推荐强度：8.37）

二、重症超声操作相关基础

推荐意见3：利用信号和图像处理、穿刺针改良、超声图像优化、运动分析等，增强穿刺针尖超声可视化，提高穿刺的有效性和安全性（推荐强度：8.21）

推荐意见4：操作过程中监测穿刺针与周围组织的相互关系是操作的重点（推荐强度：7.97）

三、中心静脉置管

推荐意见5：体表定位置管法是基于中心静脉解剖正常、静脉通畅的假设，是出现并发症的主要原因（推荐强度：7.97）

推荐意见6：中心静脉置管前的超声评估，是决定是否进行操作的关键（推荐强度：8.15）

推荐意见7：实时超声引导穿刺是重症医学科常规操作，应严格执行超声引导下中心静脉置管六步法（推荐强度：8.06）

推荐意见8：超声引导的中心静脉置管可提高第一针置管成功率，减少穿刺时间（推荐强度：8.17）

四、动脉置管

推荐意见9：动脉穿刺第一针成功更重要，超声引导下动脉置管可提高首次穿刺成功率，推荐将超声引导作为ICU内动脉导管放置的常规操作（推荐强度：8）

五、胸腔穿刺

推荐意见10：胸腔积液穿刺前必须通过重症超声了解肋间血管位置，避免穿刺损伤血管（推荐强度：7.91）

推荐意见11：胸腔穿刺前应通过重症超声了解膈肌位置及膈肌运动度，避免呼吸驱动过强时穿刺及误伤膈肌（推荐强度：8）

推荐意见12：重症超声引导下进行胸腔积液穿刺，有助于把握进针方向、深度，避免穿刺针损伤胸腔内脏器，减少穿刺并发症（推荐强度：8.36）

推荐意见13：重症超声有助于动态监测发现胸腔穿刺、引流相关的并发症（推荐强度：8.29）

推荐意见14：重症超声有助于发现气胸，确定气胸范围（推荐强度：8.12）

推荐意见15：重症超声不能完全替代其他影像学检查，仅在紧急状态下指导气胸穿刺（推荐强度：7.94）

六、腹腔穿刺

推荐意见16：超声可识别腹壁血管，可降低腹腔穿刺出血风险（推荐强度：8.06）

推荐意见17：超声识别腹腔内脏器可减少腹腔穿刺损伤（推荐强度：8.44）

七、腰椎穿刺

推荐意见18：超声引导腰椎穿刺可优化穿刺间隙，缩短穿刺过程，尤对特定患者，如肥胖、超重、婴幼儿等更为明显（推荐强度：7.85）

推荐意见19：超声引导腰椎穿刺，通过骶骨、中线及椎间盘间隙定位和优化穿刺部位，识别黄韧带以选择穿刺针和穿刺深度（推荐强度：8.03）

八、超声引导下心包穿刺

推荐意见20：重症超声有助于心包积液的量与性状的评估，以及心包填塞的诊断（推荐强度：8.6）

推荐意见21：建议应用重症超声选择心包积液的穿刺部位（推荐强度：8.57）

九、超声引导的腹膜后穿刺

推荐意见22：腹膜后穿刺可在超声引导、内镜超声或CT引导下进行。床旁超声引导的腹膜后穿刺是CT引导下穿刺的有效补充（推荐强度：7.91）

十、体外膜肺氧合（ECMO）置管

推荐意见23：应使用重症超声优化ECMO置管部位、选择置管内径、提高置管安全性（推荐强度：8.54）

推荐意见24：应用超声定位ECMO引流管尖端，建议V-A ECMO模式时引流管尖端位于下腔静脉和右心房交界处，以保证充分引流；V-V ECMO 模式时引流管尖端位于下腔静脉、肝静脉汇入处，以减少再循环（推荐强度：8.5）

推荐意见25：ECMO运行过程中出现引流端负压增加、管路抖动、流量急剧下降或不稳定、氧饱和度下降等时，应常规行下腔静脉和ECMO导管超声检查（推荐强度：8.46）

推荐意见26：经食管超声（TEE）是引导上腔静脉内V-V ECMO双腔管置入的必备工具（推荐强度：8.35）

推荐意见27：外周型V-A ECMO股动脉置管，远端肢体易发生缺血性损伤，建议在超声下引导放置远端灌注管（推荐强度：8.55）

推荐意见28：应常规使用超声对ECMO置管常见并发症进行筛查（推荐强度：8.37）

十一、鼻肠管放置

推荐意见29：放置鼻肠管前建议使用重症超声评估胃窦面积和功能（推荐强度：8.06）

推荐意见30：重症超声可以通过双轨征、食管充气征第一时间判断鼻肠管进入食管（推荐强度：8.09）

推荐意见31：应用重症超声可通过双轨征、云雾征等判断鼻肠管已通过幽门（推荐强度：8.06）

十二、气管插管

推荐意见32：重症超声可通过动态、静态观察气管、食管和肺的超声征象，判断气管插管是否进入气道（推荐强度：7.82）

十三、经皮气切

推荐意见33：使用超声进行气道评估可了解气管周围的解剖情况，并确定气管软骨环间隙定位，一般选择第2、3软骨环穿刺（推荐强度：8.09）

推荐意见34：推荐使用超声识别气管前的甲状腺和无名动脉，超声引导穿刺可减少甲状腺和气管前血管损伤等并发症（推荐强度：8.02）

推荐意见35：建议使用超声联合纤维支气管镜引导经皮气管切开，以进一步减少并发症（推荐强度：8.21）

十四、超声引导环甲膜穿刺切开术

推荐意见36：建议对肥胖或气管移位的患者选用高频线阵超声探头（5~10 MHz）识别环甲膜，并定位环甲膜穿刺点（推荐强度：8.03）

十五、神经阻滞

推荐意见37：超声引导的神经阻滞技术在重症领域有着广泛的应用前景，推荐更多的研究和探索（推荐强度：8.15）

十六、经外周静脉置入PICC

推荐意见38：经外周静脉置入PICC前应常规使用超声，全面、全程评估目标区域静脉，首选贵要静脉，根据避免过深（>1.2~1.5 cm）或过浅（<0.3 cm）的原则，选择合适穿刺点（推荐强度：8.26）

推荐意见39：经外周静脉置入PICC中应联合血管长短轴实时超声引导，建议结合锁骨上窝和颈内静脉超声检查以避免导管尖端错位（推荐强度：8.32）

推荐意见40：重症超声可用于PICC留置期间及拔管后血栓并发症的监测（推荐强度：8.23）

推荐意见41：超声引导下PICC穿刺应成为静脉治疗专科护士必备技能（推荐强度：8.41）

十七、儿科超声引导下相关操作的特点

推荐意见42：儿科患儿因其体质和解剖结构不同年龄差异很大，重症超声引导有利于提高操作的成功率和安全性，使得个体化诊疗的优势更为凸显（推荐强度：8.39）

推荐意见43：儿童重症超声引导操作的流程和方法，是基于儿童年龄和生长发育特点形成的（推荐强度：8.15）

推荐意见44：实时超声引导新生儿脐静脉置管，是一种快速、有效的操作，可减少并发症的发生（推荐强度：8.09）

十八、重症超声与骨骼肌

推荐意见45：重症超声可有效评价骨骼肌形态学变化，用以指导临床早期识别骨骼肌功能障碍（推荐强度：7.94）

推荐意见46：重症超声新技术如弹性成像、超声造影等，为骨骼肌质量评价、微循环评估提供床旁行之有效的方法（推荐强度：7.84）

十九、困难外周静脉超声引导下置管

推荐意见47：对建立外周静脉通路困难的患者，推荐在超声引导下置管，可提高置管成功率（推荐强度：8.26）

推荐意见48：超声引导外周静脉置管时，推荐通过评估血管深度和路径，选择合适的留置针，减少脱管和外渗的不良事件的发生（推荐强度：8.35）

推荐意见49：超声引导外周静脉置管，推荐超声平面外穿刺技术与平面内超声穿刺技术相结合，减少血管损伤，提高导管使用的安全性（推荐强度：8.32）

参考文献：张青, 刘丽霞, 霍焱, 等. 重症超声在重症相关操作中应用专家共识[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(5): 439-461.