编者按

肝肾综合征（HRS）作为肝硬化终末期的严重并发症，其发病机制复杂、治疗手段有限，长期以来是肝病与肾病领域的临床难题。2025年美国肾脏病学会（ASN）年会上，三项聚焦HRS的临床研究（FR-PO0118、FR-PO0122、FR-PO0123）相继公布结果，从诱因重新识别、治疗策略优化到复发风险预警三个维度，为HRS的临床管理提供了新的证据。本文系统整合三项研究核心数据，解析其对临床实践的指导意义，助力医护人员更新诊疗认知。

1 诱因再认识：顽固性腹水成为HRS的首要驱动因素?

长期以来，自发性细菌性腹膜炎（SBP）被公认为HRS相关性急性肾损伤（AKI）的首要诱因。但来自UQ-Ochsner临床学院与奥克斯纳健康中心的前瞻性队列研究（FR-PO0118），通过7年随访76例HRS患者（39%女性，平均年龄51岁，平均血肌酐3.8 mg/dL，MELD评分31.9），提出了全新的诱因排序。

该研究严格纳入符合ICA诊断标准、尿钠＜20 mEq/L、经血管收缩剂（去甲肾上腺素58例、特利加压素14例、米多君/奥曲肽4例）治疗后平均动脉压升高≥5 mmHg的患者，分析住院诱因与HRS发病的关联。结果显示，顽固性腹水是最主要的诱发因素（36%，27/76），多数患者即便频繁腹腔穿刺仍出现腹围进行性增大，提示门静脉高压进行性恶化可能是核心机制；其次为慢加急性肝衰竭（ACLF，26%，20/76），特指合并新发黄疸、胆红素升高或急性酒精性肝炎的患者；肝性脑病位列第三（13%，10/76）。

值得关注的是，严重低钠血症作为独立诱因首次被识别，占比8%（6/76），成为第四大诱因；而传统认为的首要诱因SBP仅占5%（4/76），与消化道出血发生率持平，所有感染相关诱因合计仅10%。

解读：

这一发现挑战了临床对HRS诱因的传统认知，提示门静脉高压相关的血流动力学紊乱（如顽固性腹水、低钠血症）可能比感染更需重视，而严重低钠血症或可作为HRS风险筛查的新型生物标志物。

2 治疗新突破：腹腔穿刺联合特利加压素，显著提升HRS逆转率

HRS-AKI虽属可逆性疾病，但临床逆转率仍不理想，特利加压素作为一线治疗药物，其疗效优化是研究热点。来自休斯敦卫理公会医院、麻省总医院等机构的团队基于Ⅲ期CONFIRM试验（NCT02770716）的事后分析（FR-PO0122），首次证实腹腔穿刺对HRS逆转的积极作用。

该研究纳入300例接受特利加压素（199例）或安慰剂（101例）治疗的HRS-AKI患者，其中31%（93例）在治疗起始至14天内接受腹腔穿刺，两组穿刺次数中位数均为1次，平均放液量分别为4（2~6）L和4（3~8）L。结果显示，穿刺后患者血肌酐（SCr）水平较基线显著下降（P＜0.001）（图1），多因素回归分析证实，基线后接受腹腔穿刺的患者，其HRS逆转概率显著升高：接受1次穿刺者的比值比（OR）为2.73（95%CI：1.46~5.11，P=0.002），≥2次穿刺者OR达3.58（95%CI：1.26~10.20，P=0.017）。此外，特利加压素治疗（OR=3.45，P＜0.001）和基线SCr水平（OR=0.39，P＜0.001）也是影响逆转的独立因素。

图1. 腹腔穿刺术前、中、后血清肌酐变化

解读：

腹腔穿刺通过降低腹内压改善肾脏血流动力学，与特利加压素的血管收缩作用形成协同效应，尽管传统担忧放液可能加重低血容量，但在规范治疗下，其获益远大于风险。这一发现为HRS-AKI的联合治疗提供了高级别证据，建议对合并大量腹水的HRS患者尽早启动腹腔穿刺联合特利加压素治疗。

3 复发高风险：MELD评分预警，需强化维持治疗

HRS复发率的异质性及风险因素尚不明确，奥克斯纳肾脏病团队的单中心研究（FR-PO0123）通过严格定义复发标准，揭示了30天内HRS复发的严峻现状及预警指标。该研究与FR-PO0118采用同一队列（76例HRS患者），制定了精准的复发定义：初始治疗7~10天血肌酐下降≥30%、30天内新发KDIGO 2期AKI、未接受肝移植且存活未转入临终关怀。

结果显示，整体30天复发率为28.9%（22/76），而在排除肝移植（13例）、治疗无应答（10例）及死亡/临终关怀（17例）的可评估人群中，复发率高达61%（22/36）。同时，患者30天死亡率达39%（40/76），初始治疗应答率为49%（37/76）。多因素分析证实，MELD评分升高是复发的唯一独立危险因素（复发组 vs. 无复发组：33 vs. 29，OR=1.173，95%CI：1.008~1.364，P=0.039），而年龄、基线血肌酐水平、血管收缩剂类型与复发无显著关联。

解读：

MELD评分作为终末期肝病严重程度的量化指标，其对HRS复发的预警价值提示，高风险患者需在初始应答后接受更长疗程的维持治疗，以降低复发风险，改善长期预后。

总结与展望

这三项研究从诱因、治疗、复发三个关键环节，重塑了HRS的临床管理理念：顽固性腹水与ACLF取代感染成为主要诱因，严重低钠血症需纳入风险监测；腹腔穿刺联合特利加压素显著提升治疗应答；MELD评分可有效预警复发风险。这些发现不仅挑战了传统认知，更提供了可直接转化的临床策略。未来，需进一步开展多中心研究验证上述结论，并探索个体化治疗方案，为终末期肝病患者带来新的生存希望。