编者按：隐匿性肾小球肾炎简称“隐匿性肾炎”，一般指在体检或偶然情况下，尿常规检查发现尿异常。其特点是平常没什么症状，不易被发现；患者无水肿、高血压、肾功损害等症状，而仅表现为无症状性蛋白尿或无症状性肾小球性血尿，或二者均有，但以一种表现更为突出。

一、临床表现

1、无症状性血尿

此型无症状性血尿以持续性肾小球源性镜下血尿和/或反复发作的肉眼血尿为共同临床表现。发病者多为青少年，无临床症状和体征。多在尿检验时发现镜下肾小球源性血尿，呈持续性和反复发生。部分患者在剧烈活动、感染发热的情况下，可出现一过性肉眼血尿，并于短时间内迅速消失。根据临床表现也通常称为“单纯性血尿症”或“无症状血尿症”，也有称为“隐匿性肾炎血尿型”。

患者临床无水肿、高血压、蛋白尿及肾功能损害表现，血常规、血沉、凝血机制等无异常，尿细菌培养为阴性。部分IgA肾病患者的血清IgA水平可升高，其他免疫球蛋白正常；影像学检查，肾、肾盂、输尿管、膀胱下尿路等均正常。

实验室检查：离心尿经高倍镜检查，不少于3个红细胞为镜下血尿。100 ml尿液中有0.5 ml血或红细胞多于5×109/L称为肉眼血尿。在相差显微镜下观察，红细胞表现为多种形态的异常红细胞，对肾小球疾病有重要的诊断价值，变形红细胞的多样性与肾小球病变的严重性相关。镜检发现红细胞管型更能说明为肾小球源性血尿[1,2]。

2、无症状性蛋白尿

无症状性蛋白尿多见于青年男性，主要表现为持续性蛋白尿，24h尿蛋白定量一般是在2.0 g以下，以清蛋白为主，无水肿、高血压，且肾功能正常，血液生化及影像学检查均无异常表现，少数患者有轻度腰酸的表现[3]。

无症状性蛋白尿有不同类型的肾小球轻微病理改变而致，如膜性肾病、系膜增生性肾炎、微小病变型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、IgA肾病早期。无症状性蛋白尿常可持续多年，一般预后相对良好。

实验室检查：多次检查尿蛋白呈持续性阳性，+～+++，24h尿蛋白定量常在2.0 g以下，多是中小分子蛋白尿，以清蛋白为主要成分，则为肾小球疾病所致蛋白尿。如果蛋白尿中有IgG成分，则为非选择性蛋白尿，其他生化检查及影像学检查均正常。

3、无症状性血尿和蛋白尿

持续性血尿和蛋白尿同时存在，24h蛋白定量一般为1.0～2.0 g，血尿常是镜下肾小球源性血尿。这类患者的肾病可能是非静止的进展性肾小球疾病，通常较单纯性血尿和单纯性蛋白尿预后较重。在发病初期、中期，其他临床症状和影像学检查、生化检查与前两种类型相同。此类型容易被忽视、漏诊，发现后应引起重视，积极观察、治疗。

二、诊断与鉴别诊断

因隐匿性肾小球肾炎的临床症状和体征表现均不明显，常被漏诊和误诊。当发现患者有单纯性蛋白尿和单纯性血尿或二者同时存在时，应排除其他类型的原发性和继发性肾病和其他原因引起的血尿、蛋白尿，或者尽量做病理检查以明确诊断。仍有少数单纯血尿患者的肾组织正常，难以得出正确结论。

1、无症状性血尿的诊断和鉴别诊断

（1）诊断：血尿需持续多次尿沉渣镜检确诊。隐血定性检查只能作为初步筛查，因单纯性隐血阳性在饮食、药物等因素影响下也可出现阳性（如过多食用猪肝、菠菜、铁制剂）。

无症状性血尿多见于青少年，多见于男性，大多在体检时或偶然间发现。临床常无其他表现，而表现为单纯性血尿，以持续性镜下血尿为主，无管型，偶见反复肉眼血尿。

（2）鉴别诊断：鉴别诊断肾小球源性和非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿表现为红细胞形态、容积、分布曲线异常，异常红细胞多数常呈棘形、肿胀型、皱缩型、破碎红细胞，占60%以上。正常红细胞可占总数的20%以上。如果是非肾小球源性血尿，红细胞呈正常形态而无变异的红细胞。

应辨别是原发性肾小球疾病血尿还是继发性肾小球疾病血尿。最常见的引起原发性肾小球单纯性血尿的疾病有IgA肾病，其次为非IgA肾小球疾病，如系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段硬化性肾小球肾炎，继发性的如过敏性紫癜性肾损、红斑狼疮肾损。

如非肾小球源性单纯性正常红细胞尿，应进一步诊断：青年剧烈运动后血尿为一过性，休息后消失；青年妇女服用含雌激素避孕药，可产生腰痛血尿综合征，停药后血尿可消失。还应排除无症状性泌尿系统结石、肿瘤等泌尿外科疾病。

2、无症状性蛋白尿的诊断和鉴别诊断

无症状性蛋白尿多见于青年男性，呈持续性蛋白尿，通常24h蛋白定量在2.0 g以下，以清蛋白为主，无水肿、高血压、肾功能损害等表现，血液生化检查无异常表现，一般可持续多年，预后相对良好。

病理变化可能是不同类型的肾小球疾病引起的，如膜性肾病、系膜增生性肾炎、微小病变性肾炎、IgA肾病的早期、局灶性节段性肾小球硬化症。以上类型的肾小球疾病多表现为轻微病理改变。

如24h尿蛋白增加至3.5 g以上，或出现血尿，应引起重视和积极治疗，有条件者进行肾病理检查。

单纯性血尿或蛋白尿有时在一定的诱因下（如过度疲劳、情绪激动、发热、受风寒、咽炎、扁桃体炎），经数小时或2～3d可出现肉眼血尿或蛋白尿增多，经调治，一周内肉眼血尿可消失，尿蛋白量可下降，或到原来水平。

3、无症状性血尿和蛋白尿的诊断及鉴别诊断

无症状性血尿和蛋白尿可发生于多种原发性肾小球疾病，如肾小球微病变、轻度系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球肾炎及IgA肾病，甚至某些膜性肾病早期。如果疾病缓慢进展而出现水肿、高血压及生化检查异常，则不可诊断为隐匿性肾小球肾炎。也有可能在患者就诊时，已是某些肾小球疾病的恢复期，有可能随着时间而自我缓解。

如果血尿和蛋白尿同时较长时间存在，需排除是否有大量血尿造成的假性蛋白尿，应排除泌尿系统肿瘤、无症状性结石、畸形肾血管等造成的局部出血。因大量红细胞伴血浆成分进入尿液，当泌尿道出血多于2 ml时，可出现尿蛋白阳性，为假性蛋白尿。另外，如泌尿道感染或有结核，炎症渗出导致血尿和蛋白尿，不过泌尿系统感染引发的血尿、蛋白尿常伴有白细胞，或细菌培养呈阳性，同时有尿道刺激症状，并不难鉴别，而且经抗菌治疗血尿和蛋白尿在短期内可消失。

三、治疗

对隐匿性肾小球肾炎目前尚无有效的药物，但在患病过程中应注意监测随访，1年以上无变化，可暂时不给予治疗，继续观察。如果尿液改变，尿蛋白渐增至2.0 g以上者，或红细胞持续高于20个/HP，可考虑进行治疗，方案如下。

（一）一般治疗

患者以调养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物；如有扁桃体炎应早期摘除，如有鼻窦炎、牙周炎、牙龈炎等慢性感染灶时应彻底清除；起居、工作要规律；心情舒畅，防过度劳倦熬夜；忌辛辣刺激食物，戒烟酒等；免剧烈运动。

（二）药物治疗

如单纯性蛋白尿患者的尿蛋白＜1.0 g/24h或有轻度镜下红细胞尿，进行药物治疗[4,5]。

1、综合用药治疗

可应用雷公藤总苷，每天60 mg，分3次口服；双嘧达莫150 mg/d，分3次口服；维生素C每次0.5g，每天3次，口服；依那普利5～10 mg，每天2次，口服；百令胶囊4粒，每天3次，口服。联合应用上述药6个月，每月为1个疗程，如蛋白尿、血尿消失，再持续服用6个疗程以上，以巩固治疗，预防复发。

2、糖皮质激素治疗

泼尼松龙1 mg/（kg·d），以初始剂量治疗8周后，每2～3周撤减原用量的10%，减至最小有效剂量20 mg时，维持8～12周，然后渐以每周2.5 mg的剂量撤减至结束。

3、环磷酰胺治疗

与激素联合可用减少复发率，而对蛋白尿和血尿有疗效，剂量为100 mg/d或2 mg/（kg·d），分2～3次口服，或隔天静脉滴注200 mg，累计量达6～8 g，停药。应用时注意中毒性肝炎、出血性膀胱炎、性腺抑制等不良反应。

4、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的应用

从小剂量开始，适应后，渐渐增加用量。应用依那普利、氯沙坦钾等。

隐匿性肾炎病理改变属于肾小球系膜轻中度弥漫性或局灶性增生病变，但总的来说经过调护，不论是持续性蛋白尿还是持续性血尿，病情都可在数年内处于稳定状态，且保持较好的肾功能。但也有少数患者在较长的病程中，因感染、过度劳倦、精神刺激、寒冷刺激等影响，突然病情加重，迁延不愈而进入肾功能不全期，水肿、高血压、大量蛋白尿或肉眼血尿等随之表现出来。其病理类型多见于肾小球基底膜、系膜增生或局灶性肾小球硬化，对此种情况应重视，进行积极治疗和调护。

目前，最新针对隐匿性肾炎的研究发现，并非过去大多数认为的“隐匿性肾炎不治疗也可以”。隐匿性肾炎已经有病理损伤且肾脏开始纤维化，若隐匿肾炎得不到很好的控制和治疗，则在某些诱发因素的影响下，可发展为尿毒症，为此应积极调治。

参考文献：
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[2] Bolenz C, Schr?ppel B, Eisenhardt A, Schmitz-Dr?ger BJ, Grimm MO. The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int. 2018;115(48):801-807.?
[3] Srivastava RN. Isolated asymptomatic proteinuria. Indian J Pediatr. 2002;69(12):1055-1058.
[4] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276.?
[5] Choi YJ, Kim HJ, Kim YS, et al. The role of renal biopsy in guiding treatment of asymptomatic urinary abnormalities[J]. Clinical Nephrology, 2022, 98(4):203-211.