编者按

糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）已成为CKD的首要病因，而炎症、纤维化贯穿整个发展过程，尽早阻断这一病理进程，有助于延缓肾病进展、降低心血管疾病风险。临床实践中，对于并发肾病、周围微血管病变同时伴有多种并发症的2型糖尿病（T2DM）患者，应该如何保护心肾？代谢及血流动力学干预是否能满足需求？非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮是指南推荐的T2DM相关CKD患者的标准治疗药物，使用时应如何把握治疗时机、剂量及疗程？

本期中，山东第一医科大学第一附属医院管晓玲教授通过一个典型的临床病例，深入解析非奈利酮20 mg/d标准剂量维持治疗对实现心肾保护最大化至关重要。同时，还邀请了山东省立医院管庆波教授对病例进行精彩点评，分享其在临床实践中的宝贵经验和见解，为临床医生提供实用的参考和借鉴，以进一步优化T2DM相关CKD的临床治疗方案，助力更多患者实现长期健康的目标。

一、病例基本信息

患者男性，47岁，主因“发现血糖升高2年，控制欠佳2天”入院。

现病史

患者2年前发现血糖升高，空腹血糖6~7 mmol/L，无明显糖尿病相关症状，于当地医院复查空腹血糖7~8 mmol/L，被诊断为2型糖尿病，并规律服用二甲双胍和格列美脲，监测空腹血糖6~7 mmol/L，餐后血糖不详。2个月前患者自测空腹血糖9~10 mmol/L，感乏力，遂入院进一步诊治。

既往史

高脂血症病史2年，平素口服普罗布考、瑞舒伐他汀控制；既往行颈动脉支架置入术、双膝关节镜下游离体取出+半月板成形术，术后恢复可。否认高血压、冠心病等其他慢性病及传染病病史。

入院查体及辅助检查

患者身高180 cm，体重83 kg，体重指数（BMI）25.6 kg/m2，脉搏96次/分，血压122/83 mmHg，双眼睑略水肿，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，心肺腹查体无明显异常。

糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%，尿微量白蛋白748.95 mg/L，尿白蛋白肌酐比值（UACR）403.91 mg/g，估算的肾小球滤过率（eGFR）111.6 ml/（min·1.73 m2），血钾4.13 mmol/L；其余生化指标正常。双下肢及双侧颈动脉超声：双下肢动脉内中膜增厚并右侧多发斑块形成，右侧颈动脉斑块形成。

诊断

2型糖尿病伴并发症

2型糖尿病性周围血管病变

糖尿病肾病Ⅳ期

颈动脉支架置入术后双膝关节术后高脂血症

二、临床诊疗思路及治疗方案调整

（一）患者病例特点

01、中年男性，血糖升高2年，超重，规律服药，血糖控制欠佳（HbA1c 8.2%）；

02、已出现大量白蛋白尿（UACR 403.91 mg/g），诊断糖尿病肾病Ⅳ期明确；

同时并发周围血管病变（双下肢、颈动脉斑块）；

03、合并高脂血症，颈动脉支架置入、双膝关节术史。

（二）治疗方案调整

01、降糖：鉴于患者血糖不达标、超重、合并高脂血症，并已出现糖尿病肾病及糖尿病周围血管病变等并发症，依据2025美国糖尿病协会（ADA）指南[1]及2024中国糖尿病防治指南[2]，故首选钠-葡萄糖共转运蛋白

2、抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）降糖、减重、调脂同时兼顾心肾保护。入院后调整降糖方案为二甲双胍1 g Bid+达格列净10 mg QD+司美格鲁肽0.25 mg QW。02护肾：患者为T2DM相关的慢性肾脏病（CKD），根据国内外最新权威指南[1-3]推荐，选用非奈利酮证据充分，以降低蛋白尿，延缓肾病进展和降低心血管疾病风险。结合eGFR和血钾水平，给予非奈利酮20 mg/d标准剂量起始治疗，旨在通过高选择性完全阻断盐皮质激素受体（MR）过度活化，阻断炎症及纤维化通路，并与SGLT2i/GLP-1RA在机制上形成互补，从而更大程度实现心肾保护。

03、其他：嘱患者遵循糖尿病饮食，监测血糖、血脂，继续降脂抗凝治疗。定期复查。

（三）疗效观察

治疗1个月：复查eGFR 116.4 ml/（min·1.73 m2），血清钾4.11 mmol/L，继续非奈利酮20 mg QD治疗。

治疗3.5个月：UACR从大量蛋白尿期（403.91 mg/g）降至77.28 mg/g，降幅达80%，继续非奈利酮20 mg/d治疗。HbA1c 6.2%，继续维持目前降糖保肾等治疗。

治疗6个月后：UACR为95.5 mg/g，患者对当前治疗很有信心，感觉吃10mg也能有效，所以自己将非奈利酮减量至10 mg QD，余治疗不变。

治疗8.5个月（减量2.5个月后）：UACR反弹至164.23mg/g，较减量前明显升高，复查血钾4.87 mmol/L, eGFR 108.4 ml/（min·1.73 m2）。问明原因后再次将非奈利酮剂量升至20 mg QD。HbA1c 6.5%，继续目前降糖等治疗。

治疗10.5个月（再次使用20 mg 2个月后）：UACR降至77.28 mg/g，复查血钾4.38 mmol/L, eGFR 114.2 ml/（min·1.73m2）。治疗效果显著。

在整个治疗过程中，患者HbA1c水平维持稳定，降糖、降脂等其他治疗方案保持不变。非奈利酮整体用药过程中eGFR和血钾均在正常范围内，初始经20 mg/d标准剂量治疗3.5个月后，UACR降幅达80%。当非奈利酮减量后，UACR出现明显反弹，恢复至标准剂量后UACR又进一步降低（图1），充分体现了非奈利酮20 mg/d标准剂量维持治疗的必要性。

图1. 随访期间UACR的变化

个人体会：CONFIDENCE研究结果于第62届欧洲肾脏协会（ERA）大会上公布，并在《新英格兰医学杂志》同步发表。该研究弥补了T2DM相关CKD治疗中同时启动非奈利酮与SGLT2i的研究证据空白。研究结果提示，起始联合非奈利酮与SGLT2i较任一单药治疗，UACR降幅更为显著，疗效具有叠加效应且安全性良好；而停药30天复查UACR几乎反弹至治疗前水平[4]。而本病例与CONFIDENCE研究相呼应，提示T2DM相关CKD是持续进展性疾病；临床中需要加强患者教育，坚持用药，以帮助患者达到远期的心肾获益。

三、专家点评

（一）非奈利酮直击炎症、纤维化本质，早期联合保护心肾

T2DM心肾损伤的早期病理机制即涉及炎症纤维化，与代谢失调、血流动力学异常共同驱动糖尿病肾脏病发生发展。目前针对血流动力学及代谢因素的药物，如RASi和SGLT2i/GLP-1RA均难以全面覆盖炎症纤维化进程。MR过度活化启动并促进炎症纤维化进程，因而阻断MR过度活化，可以有效延缓糖尿病相关心肾损伤。

非奈利酮作为目前唯一心肾保护证据充分的nsMRA，通过全面阻断心肾组织中MR过度活化，抑制炎症和纤维化进程，改善心肾结局，是国内外权威指南推荐的T2DM相关CKD的标准治疗药物。研究表明，肾小球足细胞MR的激活，可以上调钙通道蛋白的表达和活性，增强足细胞内氧化应激反应，影响细胞内肌动蛋白的排列，从而导致肾小球受损，尿蛋白渗漏。而非奈利酮通过阻断MR过度激活，改善足细胞功能，降低肾小球白蛋白漏出[5]。此外，非奈利酮还可改善肾小管线粒体功能障碍，通过抑制PI3K/Akt/eNOS信号通路恢复线粒体自噬，改善肾小管功能[6]。这些研究提示，非奈利酮对肾小球和肾小管的结构和功能均有保护作用。

本病例中，患者在使用SGLT2i和GLP-1RA的基础上加用非奈利酮后，UACR从大量蛋白尿期（403.91 mg/g）降低到微量蛋白尿期（77.28 mg/g），降幅达80%。最新CONFIDENCE研究显示，非奈利酮与SGLT2i同步起始治疗6个月后可显著降低UACR达52%，较SGLT2i单药治疗组多降低32%，较非奈利酮单药治疗组多降低29%[4]。从临床病例到随机双盲对照研究均证实CKD应该尽早同时启用多机制药物联合治疗，有助于更快实现治疗目标，使患者最大获益。

（二）标准剂量维持治疗助力获益最大化

非奈利酮以剂量依赖性方式降低UACR，20 mg标准剂量治疗获益更多[7]。治疗过程中需要按照说明书，根据血钾和eGFR的水平进行剂量调整：对于基线血钾≤5.0 mmol/L、eGFR≥60 ml/（min·1.73 m2）的患者，可起始20 mg/d标准剂量治疗；eGFR 25~<60 ml/（min·1.73 m2）的患者起始10 mg/d治疗。在接受非奈利酮起始治疗4周内监测血钾与eGFR水平，如果血钾≤4.8 mmol/L且eGFR较基线下降≤30%，起始应用10 mg/d者可进一步上调剂量至20 mg/d；若血钾为4.8~5.5 mmol/L，起始应用20 mg的患者可维持当前剂量并进一步监测血钾变化[8]。

本病例中，患者在非奈利酮减量后2.5个月时，复查发现UACR反弹。加量到20 mg治疗2个月，再次复查UACR明显下降。提示需要标准剂量维持治疗。相关研究也支持长期治疗这一观点，如CONFIDENCE研究显示停药一个月UACR几乎回升到基线值[4]（图2），ARTS-DN研究显示停止非奈利酮治疗1个月后UACR再次升高[9]，FIDELITY研究亚组分析发现中断非奈利酮治疗后，肾脏和心血管获益减弱[10]（图3）。因此，加强患者教育，保证依从性是改善预后的关键。

图2. CONFIDENCE研究中UACR变化

图3. FIDELITY研究亚组分析中断治疗vs. 持续治疗的心肾获益

此外，在本病例中，患者使用非奈利酮20 mg期间，复查血钾以及eGFR的水平，都在正常范围内，未出现高钾血症和肾功能下降。FINE-REAL中期分析，在中国真实世界中，20 mg标准剂量起始比例高，患者整体安全性良好[11]。安全性表现与非奈利酮的药理特性有关，其非甾体结构减少了传统MRA类药物常见的高钾血症等不良反应。

综上所述，随着对作用机制的深入研究和临床试验数据的不断积累，非奈利酮已成为T2DM相关CKD治疗的核心药物之一。早期多机制联合治疗和标准剂量维持治疗，是T2DM相关CKD临床管理的优化策略。

专家简介

山东省立医院首席专家、二级教授、博导、泰山学者特聘专家

中华医学会内分泌学分会副主任委员

中华医学会内分泌学分会性腺和基层学组副组长

中国医师协会内分泌代谢科医师分会第五届委员

山东省研究型医院协会代谢性疾病管理分会主任委员

山东省医学会内分泌学分会第八届主任委员

山东省医师协会内分泌科医师分会第二、三届主任委员

研究方向为肥胖、糖尿病及其并发症的基础和临床，放射性131碘治疗甲状腺疾病，垂体肾上腺性腺疾病诊治，突出性腺内分泌特色。

先后主持国家自然基金5项，中国中医药局基金、中华医学会国际交流基金、山东省重点专项、山东省自然基金等多项。获获国家科技进步2等奖1项，卫生部三等奖1项，山东科技进步奖、山东医学科技奖、院级科技进步奖等多项。发表论文200余篇，SCI收录100余篇。主编、副主编专业书籍5部，参编10部。

医学博士，主任医师，硕士研究生导师

山东第一医科大学第一附属医院内分泌科副主任

社会兼职：

中国医学装备协会创面修复分会复杂创面专委会常委

山东省医师协会创面修复医师分会常委

山东研究型医院协会内分泌学分会常委

山东医学会肥胖防治多学科委员会委员

山东预防医学会糖尿病防治分会委员

以第一作者或通讯作者发表SCI论文6篇（IF最高11.4），主持课题3项。

擅长糖尿病及急慢并发症治疗，糖尿病足的保肢治疗，甲状腺亢进症和甲状腺癌术后的放射碘治疗，肥胖诊治。

参考文献

1.American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl.1): S20-S251.

2.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025；17(1): 16-139.

3.《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》专家组. 中华肾脏病杂志. 2025; 41(6): 455-488.

4.Agarwal R, et al. N Eng J Med. 2025; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2410659.

5.Tsukasa Iwakura, et al. Elucidation of the Molecular Mechanism of Albuminuria Improvement by Nonsteroidal Mineralocorticoid Receptor (MR) Antagonists Focusing on Podocyte Calcium (Ca2+) Dynamics. Presented at ASN 2023. TH-PO785.

6.Yao L, et al. Redox Biol. 2023 Oct 24; 68: 102946. 

7.Bakris GL, et al. JAMA. 2015; 314: 884-894.

8.非奈利酮说明书.

9.Kolkhof et al. Handb Exp Pharmacol. 2017; 243: 271-305

10.WCN25-AB-288: Effect of finerenone treatment discontinuation on kidney and CV outcomes in patients with CKD and T2D: A FIDELITY analysis.

11.Qinghua He, et al. Presented at ATTD- ASIA 2024. Poster number: 262