摘要：IgA肾病是全球最常见的原发性肾小球疾病，尤其在东亚地区，是导致终末期肾病（ESKD）的主要病因之一。其临床表现多样，预后差异大，因此识别可靠的预后指标对于临床管理至关重要。肾活检组织学评估在IgA肾病预后判断中具有重要地位，牛津分类（MEST-C评分）系统包括系膜细胞增多（M）、内皮细胞增生（E）、节段性肾小球硬化（S）、肾小管萎缩/间质纤维化（T）和新月体（C），已被广泛验证并用于临床实践。然而，整体肾小球硬化（Global Glomerulosclerosis, GS）作为一种慢性病理改变，并未被纳入牛津分类，主要原因在于其与T病变高度相关。近年来，有研究指出GS可能是独立于T评分的预后因素，但仍存在争议。

为此，一项发表在Renal Failure杂志上的多中心回顾性研究，通过大样本和长期随访数据，系统评估了GS比例对IgA肾病患者肾脏预后的预测价值。

一、研究设计与方法

该研究回顾性纳入了2001年1月至2016年4月期间在浙江省人民医院、杭州市中医院和青海省人民医院经肾活检确诊为原发性IgA肾病的患者共1626例。入选标准包括：年龄≥14岁、随访时间>6个月、肾活检组织中肾小球数量≥8个。排除标准包括：估算的肾小球滤过率（eGFR）<15 ml/（min·1.73m²）、继发性IgA肾病（如肝硬化、炎症性肠病、自身免疫性疾病等）及遗传性肾病。

GS定义为整个肾小球的毛细血管袢发生瘢痕化或玻璃样变性。根据GS比例的中位数（10%），将患者分为两组：GS1组（GS<10%,817例，占50.2%）和GS2组（GS≥10%，809例，占49.4%）。研究采用倾向评分匹配（PSM）以控制基线差异，最终每组各436例患者进入匹配队列。

研究终点为复合肾脏结局，包括eGFR下降超过40%基线值或进展至ESKD[eGFR<15  ml/（min·1.73m²），需透析或肾移植]。

统计学分析包括Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归模型、ROC曲线分析、连续净重分类改进（cNRI）和综合判别改进（IDI），以评估GS在预测模型中的增量价值。

二、研究结果

1. 基线特征

匹配前，GS2组患者年龄更大（36岁 vs. 30岁）、eGFR更低（89.1 vs. 114.9 mL/min/1.73m²）、蛋白尿>1 g/d的比例更高（44.1% vs. 27.1%），且M1、S1、T1–T2病变比例均显著高于GS1组（P< 0.001），提示GS比例较高的患者临床与病理损伤更严重。经PSM后，两组基线特征趋于平衡，无显著差异，确保了后续分析的可比性。

2. GS与肾脏生存的关系

中位随访时间78.7个月，完整队列中GS2组共有104例（12.9%）达到复合终点，显著高于GS1组的27例（3.4%）。Kaplan-Meier分析显示GS2组肾脏生存率显著更低（log-rank P<0.05，图1A）。多因素Cox回归分析表明，GS≥10%是肾脏不良结局的独立危险因素（HR=1.661，95%CI: 1.026~2.688，P=0.039）。

匹配队列中位随访时间为76.2个月，GS1组和GS2组分别有13例（3.0%）和35例（8.0%）达到主要结局。Kaplan-Meier分析结果与总队列一致，GS2组肾脏衰竭风险显著更高（Log-rank P<0.05，图1B）；多变量Cox回归进一步证实，GS比例≥10%仍是独立危险因素（HR=2.082，95%CI: 1.081~4.013，P=0.028）。

图1. 进展至肾衰竭的Kaplan-Meier生存曲线

3. 其他独立预测因素

多因素分析还识别出以下独立预测因素：24小时尿蛋白≥1g（HR=2.745~3.493）、eGFR下降（CKD 3~4期 vs. CKD 1期，HR=2.968~6.970）、T1–T2病变（HR=2.589~3.674），皮质类固醇治疗为保护因素（HR=0.454，P= 0.009）。

4. GS与T评分的关系及交互作用

考虑到GS与T评分的潜在关联，研究进一步进行亚组分析。在总队列中，T0评分患者中，GS2组肾脏衰竭风险显著高于GS1组（HR=2.131，95%CI：1.186~3.830，P=0.011），而T1+T2评分患者中两组差异无统计学意义（HR=1.065，95%CI：0.368-3.087，P=0.907）；匹配队列观察到类似的结果。

Spearman相关分析显示GS与T评分在完整队列中相关性较弱（r=0.455），在匹配队列中更弱（r=0.077）。交互项分析表明GS与T之间无显著交互作用（P>0.5），提示GS对预后的影响独立于T评分，尤其在肾小管间质损伤较轻（T0）的患者中更具预测价值。

5.预测模型性能提升

预测模型评估方面，总队列中，仅包含24-h UTP、eGFR、糖皮质激素使用及T评分的模型1（AUC=0.782，95%CI：0.7378-0.8267），在纳入GS比例后形成的模型2，AUC提升至0.795（95%CI：0.753-0.837）；匹配队列中，模型3（不含GS，AUC=0.764，95%CI：0.6859-0.8427）纳入GS比例后形成的模型4，AUC显著提升至0.804（95%CI：0.74-0.868，P=0.015，图2）。此外，cNRI 和 IDI 分析显示，纳入 GS 比例后，两组模型的判别能力均有改善，尤其是匹配队列中 IDI 显著增加（P=0.001），证实 GS 比例可显著提升 IgA 肾病预后预测模型的准确性。

图2. 根据生存模型，5年时肾衰竭结局的ROC曲线

三、讨论

该研究通过大样本多中心数据和严谨的统计方法，证实了GS比例≥10%是IgA肾病患者肾脏预后的独立预测因子，且其预测价值在传统牛津分类基础上具有增量效应。尤其是在T0患者中，GS的预测作用更为突出，提示其在早期或间质病变不明显的人群中可能具有重要临床意义。

尽管GS与T病变存在一定相关性，但改研究显示其相关性较弱，且无显著交互作用，支持将GS作为独立指标进行评估。此外，皮质类固醇治疗显示保护作用，但其具体方案和安全性仍需进一步研究。

研究的局限性包括其回顾性设计、未记录药物具体剂量与疗程、以及缺乏外部验证。未来需开展前瞻性、多中心研究以验证GS的临床适用性，并探索其与其他生物标志物的联合应用价值。

四、结论

肾小球硬化比例≥10%可作为IgA肾病患者肾脏预后不良的独立预测指标，建议在临床病理评估中纳入该项指标，以更全面、精准地评估患者风险，指导个体化治疗决策。

参考文献：Zou WL, et al. Ren Fail . 2025 Dec;47(1):2486567.