引言：药物相关性急性肾损伤（AKI）在临床上并不少见，其发生率可高达60%，尤其在老年人群及伴有慢性疾病（如糖尿病、慢性肾脏病）患者中风险更高。然而，与β-内酰胺类、氨基糖苷类、阿昔洛韦及两性霉素B等常见药物相比，克林霉素诱发AKI极为罕见。本病例报道了一例因口服克林霉素治疗后出现少尿性AKI的患者，并总结其临床特点与诊治经验[1]。



病例经过

患者，52岁黑人男性，既往有胰岛素依赖型2型糖尿病史。因明显乏力、恶心及食欲减退1周伴血尿和尿量减少就诊。入院前3周，因糖尿病足合并慢性骨髓炎曾住院，接受左足第四、五跖骨及相关跗骨切除术，术后口服克林霉素600 mg，每8小时一次，联合胰岛素甘精治疗。术后恢复平稳，患者遵医嘱出院。

此次入院前5天，患者出现乏力、食欲减退及恶心。其家庭医生考虑可能与克林霉素常见的胃肠道不良反应相关，建议随餐服药并多饮水，未行实验室检查。然而症状逐渐加重，并出现血尿后，患者再次入院。

入院查体：神志清楚，无皮疹及水肿，生命体征平稳。实验室结果提示：血清肌酐由基线0.9 mg/dl 升至12.6 mg/dl，血尿素氮89 mg/dl；电解质异常包括血钠125 mEq/L、血钾6.7 mEq/L、血碳酸氢盐17.1 mEq/L、血磷7.8 mg/dl。

尿常规及分类计数正常，无嗜酸性粒细胞增多迹象。尿液分析示尿比重≤1.005，大量红细胞、蛋白100 mg/dl，少量白细胞酯酶，尿沉渣见泥褐色管型，无嗜酸细胞。尿培养及毒理学检查均阴性。

肾脏超声显示形态正常，无梗阻。此外，此外，肾小球基底膜 IgG 抗体（<0.2单位）、抗髓过氧化物酶抗体（<5.0单位）及抗蛋白酶 3 抗体（<5.0单位）检测结果均为阴性。

心电图示陈旧性右束支传导阻滞，但无缺血改变；PR间期正常，无尖峰T波。胸片正常，无浸润或积液。入院时置导尿管无尿液引流。膀胱和肾脏超声显示膀胱空虚，导尿管头端位于膀胱内，双肾正常，无积水。

诊断与治疗

根据少尿、血清肌酐急剧升高及尿沉渣表现，诊断为少尿性急性肾损伤。患者收入重症监护室，立即予以静脉补液、胰岛素、碳酸氢盐、雾化吸入沙丁胺醇及口服聚磺苯乙烯（Kayexalate）以纠正高钾血症，同时停用克林霉素。

患者因担忧潜在并发症而拒绝肾穿刺活检。入院后24小时尿量不足50 ml，经液体复苏仍持续少尿，代谢性酸中毒及高钾血症进展，遂行短期血液透析。住院期间接受间歇性血液透析维持4周，肾功能逐渐恢复至基线水平后停止透析。其后改用头孢曲松完成骨髓炎抗感染治疗，未再出现不良反应或并发症。鉴于停用克林霉素后患者症状缓解，且未发现其他可能导致急性肾损伤的原因，最终临床医生判定该患者为克林霉素相关性急性肾损伤。

讨论

药物诱导性急性肾损伤（AKI）发生率较高，可达 60%；老年患者及患有慢性疾病（尤其是慢性肾病和糖尿病）的人群风险最高[2,3]。

KDIGO急性肾小管损伤（ATI）临床实践指南摘要中，阐述了与非特异性急性肾损伤易感性增加相关的其他因素，包括脱水、女性、黑人种族、各类慢性疾病及各类暴露因素[4]。与 β- 内酰胺类、阿昔洛韦、氨基糖苷类、两性霉素等常与急性肾损伤相关的其他抗生素不同，克林霉素相关的急性肾损伤极为罕见。

克林霉素是一种林可酰胺类抗生素，通过抑制细菌50S核糖体亚基发挥作用，口服生物利用度高达90%，在骨组织及脓肿中穿透良好，但脑脊液中浓度有限。其主要不良反应为胃肠道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐）及艰难梭菌感染，偶见皮疹或过敏反应。克林霉素经肝脏代谢、肾脏排泄，正常肾功能者半衰期约2小时，在慢性肾病患者中可延长至6小时，且不能通过血液透析或腹膜透析清除。

既往报道显示，克林霉素相关AKI通常发生于用药1~4天内，以蛋白尿（62%）和血尿（42%~62%）最常见[6,7]。其发病机制可能包括：

急性肾小球损伤；

急性间质性肾炎；

急性肾小管坏死；

药物在肾小管内结晶沉积；

血流动力学异常等。

KDIGO急性肾损伤指南指出[4]，符合以下任一标准即可诊断AKI：48小时内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl；或7日内血清肌酐升高至基线的1.5倍以上；尿量持续6小时低于0.5 ml/kg/h。本例患者完全符合诊断。

值得注意的是，本例为首个报道的非洲裔患者克林霉素相关AKI病例，而既往中国的两项回顾性研究[6,7]均显示病例集中于亚洲人群，发病中位年龄约42岁。

结论

克林霉素相关急性肾损伤虽罕见，但临床表现往往严重，可出现少尿、高度血尿蛋白尿及需透析治疗的高钾血症。对糖尿病、慢性病患者使用该药时应保持高度警惕。早期识别、立即停药并给予支持治疗可使多数患者肾功能恢复。临床医师在面对非特异性症状时，应充分重视病史采集，避免漏诊与延误治疗。

参考文献：

1.Subedi P, et al "Clindamycin: An Unusual Cause of Acute Kidney Injury" Am J Case Rep 2019; 20: 248-251.

2. Shahrbaf FG, Assadi F "Drug-induced renal disorders" J Renal Inj Prev 2015; 4(3): 57–60.3

. Naughton CA "Drug-induced nephrotoxicity" Am Fam Physician 2008; 78(6): 743-750.

4. Kellum JA, et al "KDIGO AKI Guideline Work Group. Diagnosis, evaluation, and management of acute kidney injury: a KDIGO summary (Part 1)" Crit Care 2013; 17(1): 204.

6. Wan H, et al "Clindamycin-induced kidney diseases: A retrospective analysis of 50 patients" Intern Med 2016; 55(11): 1433-1437.

7. Xie H, et al "Clindamycin-induced acute kidney injury: Large biopsy case series" Am J Nephrol 2013; 38(3): 179-183.