糖尿病是全球最常见慢性疾病之一，其并发症严重影响患者生活质量与生存率。其中，慢性肾脏病（CKD）是糖尿病常见且严重的并发症，约40%的2型糖尿病患者与30%的1型糖尿病患者会发展为CKD。随着全球糖尿病患者数量的不断攀升，CKD的发病率也呈上升趋势，给公共卫生带来了巨大挑战。为了更好地了解糖尿病患者肾衰竭与死亡风险，一项基于美国CURE-CKD临床数据库的大型真实世界队列研究在线发表于CJASN。本文整理核心内容，以飨读者。

研究背景

在许多地区，由于缺乏透析或移植等治疗手段，肾衰竭成为糖尿病患者死亡的直接原因。然而，早在肾功能衰竭之前，随着肾功能的逐渐下降，患者的死亡风险就已经显著增加。近年来，针对CKD的治疗取得了显著进展，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）等新型疗法，以及传统的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB），均能显著降低糖尿病患者肾衰竭和死亡的风险。但遗憾的是，这些新型疗法的临床应用率极低，且存在风险-治疗悖论，即高风险患者反而更少地接受这些治疗。因此，全面了解糖尿病患者在不同肾功能水平下肾衰竭与死亡的竞风险，对于优化临床治疗策略至关重要。

研究方法

该研究为一项纵向队列研究，数据来源于2013~2022年间的CURE-CKD临床注册数据库。研究纳入了18岁及以上、被诊断为糖尿病的患者，总计618 739人。糖尿病的诊断依据包括糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%、两次空腹血糖≥126 mg/dL或两次随机血糖≥200 mg/dL（间隔1~2 年）、降血糖药物处方或相关诊断代码。排除标准包括因非糖尿病原因导致的肾脏疾病、已有肾衰竭（eGFR<15 ml/min/1.73m²、透析或肾移植史，或有肾衰竭相关诊断或手术代码）以及缺少eGFR测量数据的患者。

研究的主要终点指标为肾衰竭和全因死亡。肾衰竭定义为eGFR<15 ml/min/1.73m²、开始慢性透析、肾移植或新出现的肾衰竭相关诊断或手术代码。研究的基线期为入组前1年，随访从入组当天开始，直至患者出现研究结局或在医疗系统中的最后一次就诊。

研究结果

研究人群特征

研究纳入的糖尿病患者平均年龄为61岁，种族和民族分布较为广泛。基线时，患者的平均HbA1c为7%，平均eGFR为85 ml/min/1.73m²。不同eGFR水平的患者在年龄、高血压、ACEi或ARB使用、健康保险类型和住院情况等基线特征上存在差异。

肾衰竭与死亡率

在中位随访时间3.8年期间，4%的患者（24 097例）发展为肾衰竭，10%的患者（63 128 例）死亡。肾衰竭和全因死亡的粗发病率分别为每1000人-年10.6例和27.4例。随着基线eGFR水平的降低，肾衰竭和死亡的发病率均呈上升趋势。在eGFR≥90 ml/min/1.73m²的患者中，5年肾衰竭累积发生率为2%，而在eGFR 15~ 29 ml/min/1.73m² 的患者中，这一比例高达62%。当eGFR≥45 ml/min/1.73m²时，全因死亡的累积发生率高于肾衰竭，但当eGFR<30 ml/min/1.73m²时，肾衰竭的累积发生率超过了死亡（表1，图1）。

表1. 2013~2022年糖尿病患者肾衰竭和全因死亡率

图1. 总体人群以及不同肾功能亚组患者肾衰竭和全因死亡5年发生率

预测因素

在调整后的Cox比例风险模型中，对于肾衰竭，较低的基线eGFR与最高风险相关。与eGFR≥90 ml/min/1.73m²的患者相比，eGFR 15~29 ml/min/1.73m²的患者风险比高达66.9。此外，40~59岁和60~79岁的患者比18~39岁的患者有更高的肾衰竭风险，男性、少数种族或西班牙裔/拉丁裔患者、心力衰竭患者、非商业保险患者以及在基线前1年内住院的患者肾衰竭风险也更高（图2）。

图2. 糖尿病患者发生肾衰竭的预测因素

而对于全因死亡，年龄越大风险越高，尤其是80岁及以上患者风险最高。美国印第安人或阿拉斯加原住民和其他种族群体的死亡风险也相对较高，而亚洲人、黑人或非洲裔美国人和西班牙裔或拉丁裔患者的死亡风险则较低。此外，男性、非商业保险患者、基线前1年内住院患者、有高血压、心力衰竭和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者死亡风险也更高，而使用ACEi或ARBs的患者死亡风险则较低（图3）。

图3. 糖尿病患者发生全因死亡的预测因素

讨论与结论该研究在大规模现实世界糖尿病人群中量化了肾衰竭和死亡的风险，揭示了不同肾功能水平下风险模式的变化。结果发现，随着eGFR的降低，肾衰竭和死亡的风险在短时间内显著增加。在eGFR≥45 ml/min/1.73m²时，全因死亡风险高于肾衰竭，但当eGFR<30 ml/min/1.73m²时，肾衰竭风险显著超过死亡风险。这一发现提示，在肾功能严重受损的糖尿病患者中，肾衰竭是一个亟待关注的重要问题。此外，研究还发现，男性、少数种族或西班牙裔/拉丁裔患者、40~59岁和60~79岁患者、非商业保险患者以及基线前1年内住院患者肾衰竭风险更高，而80岁及以上患者死亡风险最高。这些结果强调了在临床实践中，需要根据患者的具体特征进行个体化的风险评估和管理。

该研究的优势在于其庞大的样本量、详细的患者特征以及对肾衰竭和死亡风险的全面评估。然而，研究也存在一些局限性，如可能存在选择偏差和数据缺失问题。尽管如此，研究结果的一致性和不同建模方法的验证均显示了研究结果的可靠性。

总之，根据肾衰竭和死亡风险进行分层，有助于制定公共卫生和临床策略，以改善糖尿病患者的肾脏健康。未来的研究应进一步探索如何提高新型疗法的使用率，并优化针对高风险患者的管理策略，以降低糖尿病患者的肾衰竭和死亡风险。

参考文献

Tuttle, Katherine R, et al. A Real-World Cohort Study of the Risks of Kidney Failure and Death in Diabetes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology ():10.2215/CJN.0000000857, September 08, 2025. | DOI: 10.2215/CJN.0000000857