编者按

尿毒症毒素是急性或慢性肾功能不全时蓄积在个体体液中并具有毒性的有机或无机化学物质，与患者不良预后密切相关。清除尿毒症毒素、保证透析充分性十分重要。在中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025年学术年会上，上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科丁峰教授从尿毒症毒素角度对血透充分性评估前沿内容进行了解读。

上海交通大学医学院附属第九人民医院

上海交通大学医学院附属第九人民医院肾脏科主任，教授，博士生导师

上海市血液净化创新中心主任

2010年上海市浦江学者，2018年上海市杰出专科医师奖

担任中国医师协会肾脏医师分会委员、上海市肾脏医师协会副会长等

承担包括6项国家自然科学基金在内的各级基金30余项

主要研究方向为危重肾脏病学、血液净化。发表文章200余篇，其中SCI 80余篇，包括Kidney Int、AJKD、NDT、Cell Mol Immunol、AJP-Renal等

申请美国专利、中国发明专利、实用新型专利、PCT国际专利20余项，授权12项

2015年中国血液透析充分性临床实践指南明确定义：血液透析充分性是指通过血液透析能够有效地清除尿毒症患者体内潴留的水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程患者感觉舒适，患者具有较好的生活质量和一定的社会活动能力[1]。

对尿毒症毒素的清除能力是透析充分性评估的重要一环。欧洲尿毒症工作组（EUTox）将尿毒症毒素分为三类[2]：

1.水溶性小分子毒素（MW<500 Da）：易于被各种透析技术清除，代表物如尿素、肌酐；

2.中分子毒素（MW>500 Da）：只能被大口径膜清除，代表物如β2-微球蛋白、PTH等；

3.蛋白结合毒素（PBUTs，MW<500 Da）：难以被当前各种透析技术清除，代表物如硫酸吲哚酚（IS）、硫酸对甲酚（PCS）等。

现行指南对透析剂量的推荐基于传统评估指标（如尿素清除率spKt/V），主要关注小分子毒素（尿素、肌酐）的清除情况，无法评估中分子与蛋白结合毒素（PBUTs）的蓄积情况。血透充分性评估正经历从“尿素清除率”到“多毒素协同管控”的范式转变。

中分子毒素的清除策略

很多神经系统毒性物质属于中分子范畴，如透析相关淀粉样变的致病物质β2-微球蛋白以及炎症介质等，增加中分子毒素清除评估可进一步改善尿毒症患者的生存质量和延长生存时间。国内外指南也对中分子毒素透析剂量提出建议：

2007年欧洲最佳血液透析实践指南推荐：为延缓血液透析的长期并发症，应考虑使用高通量透析膜。使用指征包括：（i）减少透析相关淀粉样变、（ⅱ）控制高磷血症、（ⅲ）降低心血管风险、（ⅳ）改善贫血；建议使用on-line HDF或HF技术；在安全的前提下，对流量尽可能高。

2015年中国血液透析充分性临床实践指南推荐：β2-MG下降率≥30%，理想值≥50%，或清除率>20 ml/min。

蛋白结合毒素（PBUTs）的清除策略

PBUTs大部分为氨基酸在肠道菌群作用下代谢产生，其血液中的浓度受到肾功能、肠道pH和肠道菌群等相关因素的影响。PBUTs的蓄积与MHD患者的心血管疾病、全因死亡及贫血等不良预后密切相关[2,3]。PBUTs在外周血液循环中以游离态和结合态2种形式存在，其中蛋白结合率较高的PBUTs以结合态为主要存在形式，大部分与血清蛋白，尤其是血清白蛋白结合。传统的血液净化模式清除PBUTs的效果不佳[4]，探索PBUTs的清除策略是未来临床关注的热点（图1）。

图1. 清除蛋白结合尿毒症毒素的策略

PBUTs的清除策略包括减少毒素生成以及加速毒素清除两方面。

低蛋白饮食、口服吸附剂AST-120和磺基转移酶（SULT）抑制剂等均可减少PBUTs生成：

低蛋白饮食：很多PBUTs来源于蛋白质在结肠的分级、转化，降低肠道蛋白质来源可以减少PBUTs前体。证据显示，低蛋白饮食可以降低血浆PBUTs水平，但长期低蛋白饮食不利于透析患者的长期预后；

口服吸附剂AST-120：可结合肠道毒素前体，有研究证实AST-120可使IS/PCS下降50%[5]；

SULT抑制剂：SULT是肝脏把磺基接到底物上的关键酶，使底物亲水性增强，有利于从肾脏排泄，IS、PCS等PBUTs的形成也需要SULT的作用。槲皮素、白藜芦醇等SULT抑制剂可减少PBUTs的产生，但临床潜力仍待验证。

传统的血液净化模式清除PBUTs的效果不佳（图2），当前也有多项血液净化创新技术助力突破PBUTs清除瓶颈，包括更新吸附技术，使用全血吸附、血浆吸附或混合机制膜（MMM）；使用间接吸附；以及PBUTs结合位点替换或生物人工肾小管技术等。

图2. 不同透析模式对尿毒症毒素的清除能力

混合基质膜（Mixed Matrix Membranes, MMMs）：新型吸附材料有望进一步提高PBUTs的清除率。MMMs通过在透析膜中嵌入活性炭颗粒，同步增强扩散、对流与吸附作用，其多层结构（聚合物基质层-活性炭颗粒层－游离聚合物层）可高效捕获结合毒素。

白蛋白透析技术：核心是利用透析液中的白蛋白竞争性“劫持”血液中与白蛋白结合的毒素（如胆红素、酚类）。毒素从血浆白蛋白解离后，经透析膜进入含白蛋白的透析液，实现游离态清除[6]。这一透析技术清除效果好，生物相容性佳，SP白蛋白透析技术简单。但SP白蛋白透析成本高，来源困难，MARS技术复杂，临床推广受限。

脂质透析（LIPO）：LIPO材料加入腹膜透析液中，“诱捕”透析液中游离的蛋白结合毒素，提高对蛋白结合类毒素的清除[7]。

竞争性置换剂技术：通过输注外源性物质竞争性置换与白蛋白结合的毒素。透析中输注布洛芬等药物，通过竞争性置换白蛋白结合位点增加PBUTs游离浓度，可能改善清除效果[8]。然而，置换剂自身毒性（如布洛芬的肾损伤风险）亟待解决。

总结

透析充分性不单单是毒素清除，同时，毒素清除也不单单是肌酐、尿素等小分子毒素，新版指南将对中分子毒素清除提出推荐。很多证据显示PBUTs对于很多重要器官都具有毒性作用，可能导致ESRD高死亡率。传统的血液净化模式清除PBUTs的效果不佳，血液侧吸附（包括全血吸附和血浆吸附）用于长期血液净化治疗存在着目前无法克服的不足，难以推广；间接吸附生物相容性佳，具有长期应用的前景。目前的关键是找到效果肯定、成本合理、可加入透析液侧的吸附材料。PBUTs竞争性置换剂理论上具有较高的吸附量，但目前的难点是找到低毒的置换剂。

参考文献

1.中华医学杂志. 2015; 95(34): 2748-2753.

2.中国血液净化. 2025; 24(05): 353-365.

3.Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 1169-1175.

4.Nephrol Dial Transplant. 2009 Feb; 24(2): 562-70

5.Blood Purif. 2014; 37: 76-83.

6.Mitzner SR et al. J Am Soc Nephrol 2001

7.Perit Dial Int. 2019 Nov-Dec; 39(6): 509-518.

8.Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Mar 7; 14(3): 394-402