IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，IgA肾病的治疗取得了显著进展。TESTING研究（Therapeutic Effects of Steroids in IgA Nephropathy Global）作为目前规模最大的IgA肾病专项临床试验，证实了口服甲泼尼龙可显著降低肾功能衰竭的风险。此外，靶向释放制剂布地奈德和司帕生坦（sparsentan）等新药也陆续获批上市，为患者提供了更多选择。

然而，目前国际指南建议仅在蛋白尿持续≥1 g/d且eGFR > 50 ml/（min·1.73m²）的患者中考虑使用糖皮质激素。对于eGFR较低的患者，尤其是<30 ml/（min·1.73m²）者，因担心安全性问题，通常不推荐使用。那么，在不同蛋白尿和eGFR水平的患者中，激素治疗的疗效和安全性究竟如何？近期发表在Kidney International Reports上的一项TESTING研究事后分析为我们提供了新的答案。

研究设计与方法

TESTING研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，共纳入503例经活检确诊的IgA肾病患者。所有患者均在接受至少12周最大耐受剂量的RAS抑制剂治疗后，蛋白尿仍≥1 g/d，eGFR介于20~120 ml/（min·1.73m2）之间。

患者按1:1比例被随机分为甲泼尼龙组（初始为0.6~0.8 mg/kg/d，后因安全性问题调整为0.4 mg/kg/d）和安慰剂组，治疗时间为6~9个月，所有患者均接受最佳支持治疗。本研究为事后分析，根据基线蛋白尿水平（1~<1.5、1.5~<3、≥3 g/d）和eGFR水平[20~<30、30~<45、45~<60、60~120 ml/（min·1.73m²）]进行亚组分析，评估甲泼尼龙在不同风险人群中的疗效与安全性。

主要终点为复合肾脏结局（eGFR下降≥40%、进入透析/移植或肾病相关死亡），次要终点包括eGFR斜率变化和蛋白尿变化，安全性终点包括严重不良事件（SAEs）和特殊关注不良事件，特别是需要住院严重感染、新发糖尿病、消化道出血、临床上明显的骨折/骨坏死及心血管事件等。

主要结果

入组患者最终纳入503例，平均随访4.2年。蛋白尿≥1.5 g/d者占73%（137例），1.5~3 g/d者占48%（240例），≥3 g/d者占25%（126例）；eGFR＜60 ml/（min·1.73m²）者约55%。基线蛋白尿越高或eGFR越低，患者合并高血压和肾组织学慢性损害的比例越大。

1. 激素显著降低主要肾脏事件风险

中位随访4.2年后，甲泼尼龙组相比安慰剂组主要复合终点风险降低47%（HR 0.53，95%CI：0.39~0.72）。这一保护效应在所有蛋白尿和eGFR亚组中均一致（交互作用检验P值分别为0.53和0.68）（图1），说明不同基线水平的患者均能从激素治疗中获益。

次要终点分析亦显示，甲泼尼龙在降低肾功能恶化和延缓肾衰竭发生方面效果显著，各亚组间结果一致。

图1. 甲泼尼龙vs. 安慰剂对IgA肾病患者主要结局指标及肾功能衰竭的影响（引自发表文章）

2. 延缓eGFR下降，降低蛋白尿

甲泼尼龙组年eGFR下降速度为-0.08 ml/（min·1.73m²），显著优于安慰剂组的-3.51 ml/（min·1.73m²）[差异3.43 ml/（min·1.73m²）/年，P=0.002]，提示糖皮质激素可显著减缓肾功能恶化。eGFR斜率的改善在所有亚组中均一致（图2）。

图2. 针对基线蛋白尿和eGFR分组的IgA肾病患者，比较甲泼尼龙与安慰剂对12个月时eGFR斜率绝对变化的影响（引自发表文章）

在蛋白尿方面，治疗6个月时，甲泼尼龙组蛋白尿较基线下降55.8%（95%CI: 48.2~62.4%），这一效应在12个月时仍持续，且不受基线蛋白尿或eGFR水平影响（图3）。

图3. 针对基线蛋白尿和eGFR分组的IgA肾病患者，比较甲泼尼龙与安慰剂对12个月时蛋白尿的影响（引自发表文章）

3. 安全性：SAE风险普遍升高，eGFR<30者需谨慎

总体上，甲泼尼龙组的SAE发生率高于安慰剂组（37例 vs. 8例）。在所有蛋白尿和eGFR亚组中，SAE风险均较高，提示激素治疗的安全性风险普遍存在。

进一步分析绝对风险与获益发现：每治疗100例患者2.5年，甲泼尼龙可预防14例主要肾脏事件（包括7例肾衰竭），但会导致5例额外SAE。

虽然在所有蛋白尿亚组中，绝对获益均超过绝对风险，但在eGFR < 30 ml/（min·1.73m²）的患者中，SAE的绝对风险似乎超过了肾脏获益（图4）。需要注意的是，该亚组样本量很小（n=25），且绝大多数接受的是全剂量激素，患者年龄更大、高血压比例更高、肾小管萎缩更严重，这些因素都可能加重激素相关风险。

图4. 根据基线蛋白尿和2.5年内的eGFR，甲泼尼龙与安慰剂相比对IgA肾病的肾脏和安全性结局的绝对影响（引自发表文章）

讨论与启示

本研究首次基于大规模RCT数据，系统评估了不同基线蛋白尿和eGFR水平下激素治疗的疗效与安全性。结果表明：甲泼尼龙在所有蛋白尿≥1 g/d、eGFR 20~120 ml/（min·1.73m²）的患者中均能有效延缓肾病进展。然而，eGFR < 30 ml/（min·1.73m²）的患者SAE风险显著升高，需个体化评估风险获益比。

目前的国际指南建议，对于eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）的IgAN患者不推荐使用系统性糖皮质激素，而对eGFR 30~50 ml/（min·1.73m²）人群需谨慎选择。本研究的发现为这些建议提供了更坚实的数据支持。但同时提示，eGFR本身不应是唯一决策因素，应结合年龄、病理改变、合并症等综合评估。

此外，随着布地奈德靶向释放制剂、双重受体拮抗剂司帕生坦（sparsentan）等新药的上市，IgAN治疗选择不断扩大。但在资源有限的地区，传统糖皮质激素仍是可及性较高的免疫抑制方案。如何更加谨慎地评估个体化风险获益比，如何平衡疗效与风险、精准识别获益人群，并制定差异化治疗策略，将是未来临床实践的重要方向。

本研究的局限性在于：①低eGFR亚组样本量小，且多数接受全剂量激素，结果需谨慎解读；②SAE事件数有限，无法进行更细致的安全性亚组分析；③研究未纳入蛋白尿<1 g/d的患者，该类人群是否适用激素仍不明确。

总结

TESTING研究的亚组分析显示，甲泼尼龙可显著改善高进展风险IgA肾病患者的肾脏结局，且疗效在不同蛋白尿和eGFR水平中保持一致。然而，对于病情进展较为严重以及存在其他可能引发糖皮质激素相关不良事件风险因素的患者，在使用甲泼尼龙治疗时，必须更加审慎地权衡其风险与获益。

来源：Kidney Int Rep. 2025 Mar 12;10(6):1886-1895.