编者按：时隔14年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于近日正式发布《KDIGO 2026慢性肾脏病（CKD）贫血管理临床实践指南》，涵盖成人和儿童CKD相关贫血的诊疗全程，包括未接受肾脏替代治疗、接受血液透析、腹膜透析及肾移植患者。该指南在2012版基础上，结合截至2024年10月的随机对照试验证据，分为4个章节对CKD贫血管理进行更新，涵盖CKD贫血诊断、评估及治疗策略，并对红细胞生成刺激剂（ESAs）、缺氧诱导因子-脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHIs）等药物的启动时机、监测等相关事项进行了详细描述。本刊整理推荐意见和实践要点，供读者迅速了解指南的核心内容。

第1章：CKD患者贫血的诊断与评估

1.2 CKD患者铁缺乏

如何进行CKD贫血与缺铁的诊断与评估

实践要点1.2.1：CKD患者在转诊时、随访期间应定期检测贫血，且当出现疑似贫血症状时也需检测（图5）。贫血检测需包含以下项目：全血细胞计数、网织红细胞（网织红细胞生成指数）、铁蛋白及转铁蛋白饱和度（TSAT）（图6）。


图5. CKD患者贫血监测频次
注：建议的检测间隔为血红蛋白水平的最低检测频率。对于使用ESAs或HIF-PHIs的患者、血红蛋白水平低于目标范围的患者或CKD快速进展的患者，建议提高检测频率。


图5. CKD患者贫血时需遵循的各步骤流程图
注：AGA：美国胃肠病协会；CBC：全血细胞计数；CKD G1-G5：未接受透析的慢性肾脏病；CKD G5HD：接受血液透析的G5期CKD； HD：血液透析； KTR：肾移植受者；PD：腹膜透析；PTH：甲状旁腺激素； TSAT：转铁蛋白饱和度； TSH：促甲状腺激素。

实践要点1.2.2：对于贫血合并CKD且初始检查未明确病因的患者，应根据临床情况考虑扩大检测项目以排查潜在病因，包括：血涂片检查、结合珠蛋白、乳酸脱氢酶、C反应蛋白、维生素B12、叶酸、肝功能检查、血清蛋白电泳（含免疫固定）、血清游离轻链、尿本周氏蛋白、促甲状腺激素、甲状旁腺激素、粪便隐血试验。

实践要点1.2.3：对于贫血合并CKD且铁蛋白＜45 ng/ml（＜45 μg/l），或在未检测铁蛋白、无已知遗传病因情况下存在小细胞性贫血（平均红细胞体积＜80 fl），且铁缺乏病因不明的患者，应考虑进行失血相关的临床评估。必要时可转诊至消化科、妇科或泌尿科医生以明确病因。

第2章：铁剂在CKD患者铁缺乏与贫血治疗中的应用

推荐2.1

对于贫血合并接受血液透析的CKD G5期（CKD G5HD）患者，若铁蛋白≤500 ng/ml（≤500 μg/L）且TSAT≤30%，建议启动铁剂治疗（2D级）。

推荐2.2

对于贫血合并CKD G5HD且启动铁剂治疗的患者，建议使用静脉铁剂而非口服铁剂（2D级）。

推荐2.3

对于贫血合并未接受透析的CKD患者或接受腹膜透析的CKD G5期（CKD G5PD）患者，建议在以下情况启动铁剂治疗（2D级）：铁蛋白＜100 ng/ml（＜100 μg/L）且TSAT＜40%；或铁蛋白≥100 ng/ml（≥100 μg/L）且＜300 ng/ml（＜300 μg/L），同时TSAT＜25%。

推荐2.4

对于贫血合并未接受血液透析（HD）且启动铁剂治疗的CKD患者，建议根据患者意愿、贫血及铁缺乏程度，以及各类铁剂的相对疗效、耐受性、可及性和成本，选择口服铁剂或静脉铁剂（2D级）。

实践要点2.1：对于启动铁剂治疗的CKD G5HD患者，应采用积极治疗策略静脉输注铁剂，以维持稳定的铁状态。

实践要点2.2：对于接受铁剂治疗的CKD患者，若铁蛋白＞700 ng/ml（＞700 μg/L）或TSAT≥40%，可暂停常规铁剂治疗。

实践要点2.3：对于接受口服铁剂治疗的CKD患者，不同制剂和给药方案的选择应基于成本、患者个体偏好、耐受性和疗效。

实践要点2.4：对于接受静脉铁剂治疗的CKD患者，不同制剂的选择应基于成本、患者个体偏好、安全性、耐受性和推荐给药方案。

实践要点2.5：对于接受铁剂治疗的CKD患者，未接受透析的CKD患者或CKD G5PD患者应每3个月检测1次血红蛋白（Hb）、铁蛋白和TSAT；CKD G5HD患者应每1~3个月检测1次。

实践要点2.6：对于接受铁剂治疗的CKD患者，出现以下情况时应增加铁相关指标检测频率（表5）：启动或增加ESAs或HIF-PHIs剂量；已知存在失血事件；近期住院；铁蛋白或TSAT显著升高或超出目标范围。

表5. 需要频繁进行铁检测的情况

实践要点2.7：若口服铁剂治疗1~3个月后疗效不佳或耐受性差，应更换为静脉铁剂。

实践要点2.8：对于接受铁剂治疗的CKD患者，在全身感染期间可考虑暂时停用铁剂治疗。

实践要点2.9：对于接受静脉铁剂治疗的CKD患者，关于静脉铁剂过敏反应的注意事项如下：仅在具备急性过敏反应和低血压反应处理能力的医疗环境中输注静脉铁剂；静脉铁剂单次剂量不得超过该制剂的最大给药剂量（表4）；常规无需使用糖皮质激素或抗组胺药（即1型组胺受体阻滞剂）预处理；通常无需给予静脉铁剂试验剂量，因试验剂量无反应不能预测过敏反应风险。

表4. 静脉铁剂和治疗方案

注：EMA=欧洲药品管理局；FDA=美国食品药品监督管理局；HD=血液透析；i.v.=静脉注射；PD=腹膜透析。

实践要点2.10：静脉铁剂不良反应的建议处理流程见图7。


图7. 静脉注射铁剂不良反应的建议处理方案

实践要点2.11：对于铁蛋白＜30 ng/ml（＜30 μg/L）且TSAT＜20%但无贫血的CKD患者，可考虑口服或静脉铁剂治疗。

第3章：ESAs、HIF-PHIs及其他药物在CKD患者贫血治疗中的应用

3.1治疗启动

实践要点3.1.1：对于贫血合并CKD的患者（无论是否接受透析），决定使用ESAs或HIF-PHIs升高血红蛋白（Hb）时，应通过共同决策过程确定，需考虑患者个体症状、红细胞（RBC）输血相关潜在危害，以及药物不良事件（如中风、心血管事件、癌症）的潜在风险。

实践要点3.1.2：对于贫血合并CKD的患者，在启动ESAs或HIF-PHI治疗前，应先纠正所有可纠正的贫血病因，包括铁缺乏（图8）。


图8. CKD贫血的潜在可逆性病因除促红细胞生成素生成减少外，还包括胃肠道（GI）因素

推荐3.1.1

对于贫血合并CKD且已纠正可纠正贫血病因的患者，建议将ESAs作为贫血的一线治疗药物，而非HIF-PHIs（2D级）。

实践要点3.1.3：对于贫血合并CKD的患者，存在不良事件高风险的人群应避免使用HIF-PHIs（表6）。

表6.  CKD贫血患者存在不良事件风险的注意事项（与HIF-PHI相关）

注：aHIF-PHIs禁用于妊娠患者，具体请参考各制剂的药品说明书。b肝功能不全患者需慎用，不建议严重肝功能不全患者使用HIF-PHIs，具体请参考各制剂的药品说明书。

3.2 ESA启动

推荐3.2.1

对于贫血合并接受血液透析或腹膜透析的CKD G5D期患者，建议在血红蛋白（Hb）浓度≤9.0~10.0 g/dL（≤90-100 g/L）时启动ESAs治疗（2D级）。

推荐3.2.2

对于未接受透析的CKD患者（包括肾移植受者和儿童患者），启动ESAs治疗的Hb浓度阈值应综合考虑贫血相关症状、Hb浓度升高的潜在获益，以及红细胞（RBC）输血或ESAs治疗的潜在危害（2D级）。

3.3 ESA维持治疗

推荐3.3.1

对于接受ESAs治疗的成人贫血合并CKD患者，建议将Hb目标值设定为低于11.5 g/dL（115 g/L）（1D级）。

实践要点3.3.1：对于接受ESAs治疗的成人和儿童贫血合并CKD患者，ESAs维持治疗的Hb目标值应个体化设定，需考虑潜在获益（如生活质量改善、就学率/学习成绩提升、避免RBC输血）和潜在危害。

3.4 ESA给药剂量、给药途径、给药频率及监测

3.4.1 ESA给药剂量

实践要点3.4.1.1：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，初始ESAs剂量应根据患者Hb浓度、体重和临床情况确定（表7）。

表7. ESAs剂量

注：a其他给药细节及ESA制剂转换请参考产品说明书或透析中心方案，儿童一般采用基于体重的剂量。

实践要点3.4.1.2：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，ESAs剂量调整频率不应超过每4周1次。例外情况：治疗启动后2-4周内Hb升高＞1.0 g/dL（＞10 g/L），此时应将剂量减少25%~50%。

实践要点3.4.1.3：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，应使用能达到并维持治疗目标的最低ESAs剂量。

3.4.2 ESA给药途径

实践要点3.4.2.1：对于接受ESAs治疗的成人和儿童贫血合并CKD G5HD患者，ESAs给药途径（静脉vs.皮下）应根据患者偏好、当地医疗常规和成本确定。

实践要点3.4.2.2：对于接受ESAs治疗的未接受透析的CKD患者、CKD G5PD患者或肾移植受者（成人和儿童），应采用皮下注射方式给药。

3.4.3 ESA给药频率及监测

实践要点3.4.3.1：对于CKD G5D期患者或未接受透析的CKD患者，ESAs给药频率应根据患者偏好和所使用的ESA类型个体化设定（表7）。

实践要点3.4.3.2：对于贫血合并CKD患者，ESAs治疗启动后或剂量调整后，应每2-4周监测1次Hb，并相应调整剂量，避免在此期间Hb快速升高＞1.0 g/dL（＞10 g/L）。为避免Hb快速下降，只要Hb不超过11.5 g/dL（115 g/L），可考虑减少ESAs剂量而非停用。

实践要点3.4.3.3：对于接受ESAs维持治疗的贫血合并CKD患者，应至少每3个月监测1次Hb。

实践要点3.4.3.4：对于接受ESAs治疗的贫血合并CKD患者，若因急性中风、血管通路血栓形成或血栓栓塞事件住院，可暂停ESAs治疗。ESAs重启需根据患者特征、Hb水平及患者对治疗风险和获益的偏好个体化决策。

实践要点3.4.3.5：对于合并活动性癌症或癌症病史的贫血合并CKD患者，ESAs治疗的继续或停用应通过共同决策确定，需考虑患者偏好和预期结局，尤其是癌症治疗以治愈为目标时，Hb目标值应设定为最小化输血需求。

3.5 HIF-PHI治疗启动与维持

实践要点3.5.1：对于贫血合并CKD的患者（包括ESAs应答不佳者），不应联合使用ESAs和HIF-PHIs。

实践要点3.5.2：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs启动和维持治疗的Hb阈值尚不明确，但可参考ESAs治疗推荐或建议的Hb阈值（推荐3.2.1、3.2.2和3.3.1）。

实践要点3.5.3：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs应按推荐起始剂量给药（表8）。

表8. 截至2024年10月已获批的HIF-PHIs概览

注：BCRP：乳腺癌耐药蛋白（三磷酸腺苷结合盒转运蛋白家族成员）；CKD G5D：CKD G5期接受透析；CKD G5HD：CKDG5期接受血液透析；CKD G5PD：CKD G5期接受腹膜透析；CYP：细胞色素P450；OAT：有机离子转运体；UGT：尿苷5'-二磷酸葡萄糖醛酸转移酶。a各HIF-PHI在特定患者人群中的获批情况因国家而异，药物相互作用的详细信息请参考药品说明书及监管机构发布的产品资料。本表格基于2024年初可用信息，说明书内容可能会更新。所有HIF-PHI均合理采用低起始剂量。

实践要点3.5.4：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHIs应使用能改善贫血相关症状并避免红细胞（RBC）输血的最低剂量（表8）。

实践要点3.5.5：对于贫血合并CKD的患者，HIF-PHI剂量不应超过推荐最大剂量。

3.6 HIF-PHI监测

实践要点3.6.1：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，治疗启动后或剂量调整后应每2-4周监测1次Hb，后续治疗期间每4周监测1次。

实践要点3.6.2：对于接受罗沙司他治疗的贫血合并CKD患者，建议治疗前3个月定期监测甲状腺功能，之后根据临床需要监测。

实践要点3.6.3：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若治疗3-4个月后仍未达到预期促红细胞生成效果，应停用HIF-PHIs。

实践要点3.6.4：对于接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若发生心血管事件（如中风、心肌梗死）、血栓栓塞事件（如深静脉血栓、肺栓塞）、血管通路血栓形成或新诊断癌症，应暂停HIF-PHIs治疗。后续是否重启HIF-PHIs或启动ESAs治疗，需在评估风险和获益后，根据Hb水平、患者特征和偏好个体化决策。

3.7 ESA应答不佳

实践要点3.7.1：对于初始或后续出现ESAs应答不佳的CKD G5D期患者或未接受透析的CKD患者，应尽可能识别并治疗ESAs应答不佳的潜在病因。

实践要点3.7.2：对于ESAs应答不佳的贫血合并CKD患者，若需升高Hb以避免输血或改善贫血相关症状，在讨论潜在风险和获益后，可考虑进行3-4个月的HIF-PHIs试验性治疗（图10）。

图10. 持续性ESA低反应性治疗方案。关于低反应性的定义，参见表10。慢性肾脏病贫血的潜在可逆性病因参见图8。

实践要点3.7.3：对于因ESAs应答不佳而使用HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，应使用能缓解贫血相关症状或降低RBC输血风险的最低HIF-PHI剂量。

实践要点3.7.4：对于ESAs应答不佳且接受HIF-PHIs治疗的贫血合并CKD患者，若治疗3-4个月后仍未达到预期促红细胞生成效果，应停用HIF-PHIs。

实践要点3.7.5：对于合并活动性恶性肿瘤、近期发生心血管事件或近期出现血管血栓形成的未接受透析的CKD患者或CKD G5D期患者，不应使用HIF-PHIs。

实践要点3.7.6：对于疑似ESAs相关纯红细胞再生障碍性贫血的患者，应停用ESAs，根据临床需要输血，并考虑转诊至血液科医生；在评估风险和获益并结合患者偏好后，可使用免疫抑制药物或HIF-PHIs后续治疗贫血。

第4章：红细胞输血在CKD患者贫血治疗中的应用

实践要点4.1：对于贫血合并CKD的患者，红细胞（RBC）输血应作为综合治疗策略的一部分，需通过共同决策过程谨慎权衡风险和获益。

实践要点4.2：对于有器官移植资格的贫血合并CKD患者，应尽可能避免RBC输血，以降低同种致敏风险。

实践要点4.3：对于慢性贫血合并CKD的患者，在以下情况下RBC输血的获益可能大于危害：ESAs或HIF-PHIs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs或HIF-PHIs抵抗）；ESAs或HIF-PHIs治疗可能存在危害（如既往或当前恶性肿瘤、既往中风）。

实践要点4.4：对于贫血合并CKD的患者，输血决策应基于贫血引起的症状和体征，而非任意设定的血红蛋白（Hb）阈值。

实践要点4.5：对于急性贫血合并CKD的患者，当获益大于风险时可考虑RBC输血，包括：需要快速纠正贫血以稳定患者病情（如急性出血、不稳定型冠状动脉疾病）；术前需要快速纠正Hb。

实践要点4.6：可在个体、机构和公共卫生政策层面采取策略减少CKD患者的RBC输血（表11）。

表11. 减少CKD患者红细胞输血的策略



参考文献
KDIGO Anemia Work Group. Kidney International. 2026; 109 (Suppl 1S): S1-S99.