编者按：老年2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾病（CKD）患者的血压管理始终存在显著争议：强化降压可能降低心血管风险，但在高龄、多病人群中亦可能带来更高的死亡与功能损害风险。长期以来，临床讨论主要聚焦于“血压目标值”，而对“是否持续、规范监测血压”这一基础环节关注不足。一项发表在Diabetes Obes Metab杂志纳入18万余例老年T2DM合并CKD患者的真实世界研究，系统分析血压水平、血压记录缺失与心血管结局及全因死亡之间的关系。该研究结果表明[1]，在T2DM合并CKD的老年患者中，较低的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）与主要不良心血管事件（MACE）及死亡风险的中度增加相关，但不良结局最强的预测指标是缺乏定期的血压监测。

研究背景：老龄化与慢病叠加下的血压管理困局

在人口老龄化与慢病共病高度叠加的现实背景下，T2DM、慢性肾病与高血压在老年群体中形成了高度重叠的风险网络，而心血管疾病仍是该人群最主要的死亡原因。血压控制在降低糖尿病患者心血管事件发生率和死亡风险方面发挥着关键作用。然而，老年患者的最佳血压目标仍然存在显著不确定性。尽管在部分人群中，更强化的降压治疗与心血管保护获益相关，但在老年患者中这一策略始终存在争议。越来越多的研究提示，过度严格的血压控制可能带来不良后果，包括死亡风险上升、跌倒发生率增加、肾功能损害以及认知功能下降。与此同时，现有多数高血压临床指南所依据的随机对照试验中，老年人群，尤其是合并多种慢性疾病的老年患者代表性不足甚至被排除在外，从而显著限制了相关证据在真实临床老年人群中的适用性。

此外，尽管现有研究对血压水平及治疗阈值给予了大量关注，但常规临床实践中血压记录缺失的预后意义却长期被忽视。血压数据缺失可能反映医疗服务可及性不足、疾病监测不充分或患者未能持续参与随访管理，而这些因素均可能与心血管风险升高密切相关。然而，缺失血压记录对临床结局的影响程度尚未得到系统评估，仍然是一个亟待深入研究的重要领域。

在此背景下，本研究基于英国临床实践研究数据库（CPRD）构建了迄今为止该领域规模最大的真实世界研究队列。研究纳入2000年至2023年间在初级医疗系统中确诊的≥65岁T2DM合并CKD3~5期患者共181 307例，其中160 764例符合MACE分析标准。队列构建采用严格的双重诊断确认流程，以T2DM与CKD中较晚确诊者作为索引日期，随访至2023年6月。研究将基线2年内最近一次血压记录作为暴露变量，并将血压状态划分为正常（<140/90 mmHg）、高（≥140/90 mmHg）及缺失（2年内无记录），首次将“缺失血压记录”作为核心暴露因素纳入风险评估框架。研究主要结局为三点MACE（非致死性卒中、非致死性心肌梗死及心血管死亡），次要结局为全因死亡。

研究结果：最危险的不是血压高，而是“无人监测”

研究随访期间，23 260例发生MACE（14.5%），43 853人死亡（24.2%）。在纳入分析的人群中，仅约四分之一患者在基线2年内有完整血压记录（MACE队列27.4%，死亡队列24.7%），提示现实临床中血压监测缺失现象十分普遍。
最重要的发现来自血压记录缺失人群。5年MACE风险中，血压正常者为14.1%，血压升高者为13.8%，而血压记录缺失者高达19.6%；在5年全因死亡风险方面，血压正常者为20.6%，血压升高者为19.4%，而血压记录缺失者达到34.0%。也就是说，缺乏规律血压监测的患者，其死亡风险比血压正常者增加约65%，且这一风险显著高于单纯血压升高带来的风险。上述关联在多变量调整及按性别分层分析后依然稳定存在，提示血压记录缺失是一个极为强烈且独立的不良预后指标。

在血压水平本身的连续分析中，研究发现血压过低并非绝对安全。与较高收缩压（140 mmHg）相比，较低收缩压（120 mmHg）与更高的MACE及全因死亡风险相关。男性患者在收缩压120 mmHg时的5年死亡风险为26.0%，而在140 mmHg时为23.9%；女性分别为19.9%与18.2%。舒张压亦呈现非线性关系：舒张压过低（70 mmHg）与MACE风险升高相关，而舒张压过高（90 mmHg）与死亡风险升高相关，整体表现为典型的J型或U型曲线关系。

此外，研究在各血压层级均观察到显著的性别差异。在所有血压比较中，男性的MACE和死亡风险略高于女性，且收缩压在风险预测中的权重明显高于舒张压。上述结果在多重混杂因素调整后仍保持一致，提示在老年T2DM合并CKD人群中，血压管理不仅需要个体化，同时应关注性别差异及血压监测连续性对预后的重要影响。

研究讨论：血压管理的核心不只是数字，而是需要个体化

该研究首次基于超大规模真实世界数据，系统评估了老年T2DM合并CKD患者血压水平与主要心血管不良事件之间的关系，其结果与既往针对老年糖尿病或CKD人群的观察性研究高度一致。既往证据表明，在老年或CKD患者中，收缩压与死亡及心血管结局往往呈现U型或J型关联，即无论血压过高还是过低，风险均明显增加。该研究进一步强化了在老年高危人群中简单推行强化降压目标的风险警示意义，也凸显了老年T2DM合并CKD人群血压管理证据的复杂性与争议性。

该研究进一步支持现有证据，即血压监测不足与较差的临床结局密切相关。缺失血压记录者的MACE与全因死亡风险明显更高，提示监测不足可能反映疾病管理薄弱、医疗服务获取障碍、随访依从性差或患者脱离持续照护体系等问题。血压缺失这一分类本身还可能综合反映更广泛的风险背景，包括衰弱、认知功能受损及社会脆弱性。尽管超过九成的血压缺失者在基线时正在接受心血管药物治疗，但在诊断后两年内未进行血压测量，仍暴露出风险评估和慢病管理中存在的系统性缺陷，或患者未能持续参与常规护理。鉴于国际指南普遍建议T2DM和/或CKD患者至少每年测量一次血压，并鼓励结合家庭或动态血压监测以提高准确性和患者参与度，本研究结果支持在政策与实践层面推动变革，以确保高危人群血压监测更加连续、一致和可追踪，包括提高对指南推荐评估的依从性、扩大家庭血压监测项目，以及在电子病历系统中设置自动提醒或标记提示年度血压检查。进一步针对衰弱、合并多种疾病或社会脆弱人群的定向干预，有助于识别真正的高危患者并改善长期心血管结局。

从病理生理机制角度看，老年合并多种慢性疾病患者对血压下降的耐受能力显著降低。晚期血管老化、动脉僵硬、自主神经功能障碍，以及潜在心力衰竭、营养不良与衰弱状态，使极低血压水平（如收缩压100~110 mmHg、舒张压<70 mmHg）更容易导致冠脉与肾脏灌注不足，从而增加心血管事件与死亡风险。同时，低血压还可能反映过度治疗或由心衰、营养不良或衰弱等基础疾病引起的反向因果关系。这些因素共同解释了老年人群中血压与不良心血管结局之间反复出现的U型或J型关联。结合当前各国指南对老年T2DM合并CKD患者血压目标建议差异显著且证据高度不一致的现状，该研究结果提示，相较于较低的收缩压目标（如120 mmHg），较为保守的血压控制目标（接近140~150 mmHg）可能更有利于降低MACE与死亡风险，支持在老年T2DM合并CKD患者中基于衰弱程度、合并症负担及风险–获益权衡进行高度个体化的血压管理决策。同时，在结局预测方面，收缩压较舒张压更具风险指示意义，这与既往研究及现有风险预测模型一致，但舒张压同样具有独立风险价值，不应忽视；此外，该研究还提示存在性别差异，男性风险普遍高于女性，可能与血管老化、激素水平、CKD进展差异及医疗服务利用模式不同有关，进一步强调未来血压管理策略需要更加精细化和个体化。

结语

该研究为老年T2DM合并CKD患者的血压水平与不良心血管风险之间的关系提供了新的见解。虽然较低的SBP和DBP与MACE及死亡风险中度增加相关，但不良结局最强的预测指标是缺乏定期血压监测。这些发现强调了需要进行常规血压评估和个性化治疗策略，以优化这一脆弱人群的心血管结局。

参考文献：1.Diabetes Obes Metab. 2026 Jan;28(1):593-605. doi: 10.1111/dom.70234. Epub 2025 Oct 28.