宁夏回族自治区人民医院 周晓玲

引言：肥胖作为一种慢性、复发性、进行性疾病，已成为全球公共卫生领域的重大挑战[1]。其危害不只局限于代谢与心血管系统，更是慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）发生及进展的关键独立危险因素。传统观念常将肥胖相关肾损害归因于其并发症（糖尿病、高血压等），但随着研究的深入，“肥胖相关慢性肾脏病”（Obesity-related CKD，Ob-CKD）已被广泛认可为一个独立的疾病实体。本文系统综述近年来Ob-CKD在流行病学、发病机制、临床特征、诊断策略及治疗管理方面的核心研究进展，重点探讨其新型临床分型体系以及以减重为核心的综合干预策略，旨在为临床实践提供参考。

全球超重与肥胖患病率呈持续攀升态势。据世界肥胖基金会2024年发布的《世界肥胖地图集》数据[2]：美洲和欧洲高体重指数（Body Mass Index，BMI）人群的当前患病率已分别高达67%和63%，预计2035年将进一步升至77%和71%；中国成人超重率为34.3%、肥胖率16.4%，预计2020~2035年中国成人及儿童高BMI人数年增长率分别达到2.8%和2.0%。随着肥胖的全球流行，Ob-CKD发病率逐年升高。该病早期症状隐匿，多表现为微量蛋白尿，易被忽视，直至进展为终末期肾脏病（End-Stage Renal Disease，ESRD）。因此，深入理解并有效管理Ob-CKD，对于减轻ESRD带来的社会负担具有重要战略意义。

一、发病机制

Ob-CKD的发病机制复杂，已从早期聚焦于肾小球血流动力学异常和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-Angiotensin-Aldosterone System，RAAS）激活，发展为“多途径协同损伤”的整体认知框架。目前认为其涉及血流动力学、代谢、炎症和激素等多个层面的异常调控，主要包括以下核心途径：

1.肾小球血流动力学异常

肥胖可导致肾脏血流量、肾小球滤过率和滤过分数增加。肾小球滤过率增高引起肾脏入球小动脉扩张，导致肾小球处于高灌注、高压力和高滤过状态。这种异常血流动力学变化会增加肾小球毛细血管壁张力，损伤内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞，进而诱发蛋白尿、肾小球肥大、硬化及间质纤维化[3]。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

肥胖个体普遍存在RAAS过度激活，其促进远曲小管和集合管的钠重吸收，并可通过加剧胰岛素抵抗间接导致肾小球高滤过，从而加重肾脏损伤。研究证实[3]，体重减轻至少5%即可降低循环中肾素、血管紧张素原、醛固酮及血管紧张素转换酶水平，从而改善血压控制。

3.脂肪因子紊乱

脂肪组织分泌多种脂肪因子（如血管生成素、瘦素、脂联素等）。肥胖导致的脂肪堆积会改变这些激素的循环水平，它们可直接作用于肾脏足细胞、系膜细胞及肾小管上皮细胞，参与细胞肥大、细胞外基质增生及肾脏纤维化进程[4]。

此外，胰岛素抵抗、慢性炎症与氧化应激、肠道微生物群失调及线粒体功能障碍等也被证实参与Ob-CKD的发生与发展，形成代谢紊乱与肾脏损伤的恶性循环[5]。

二、临床特征、分型与诊断

1.核心临床特征

Ob-CKD患者的肾小球高滤过现象最早于50年前被报道，与肥胖相关的肾小球病的经典临床病理概念源自D’Agati团队，主要包括高滤过、蛋白尿、肾小球增大、进行性肾小球硬化及肾功能减退。然而，长期以来，针对Ob-CKD的标准化分型缺位，导致临床识别与管理缺乏统一框架。

既往对Ob-CKD临床特征的认知较为局限，仅聚焦于“肥胖合并蛋白尿”的表象。目前认为其核心临床特征为起病隐匿，临床表现为孤立性蛋白尿（常为微量白蛋白尿），可伴或不伴血尿，估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）可正常或降低。蛋白尿多稳定或缓慢进展，极少出现低白蛋白血症、水肿等典型肾病综合征表现，但约有三分之一患者可进展至肾功能衰竭乃至ESRD[6]。诊断需结合临床特征与肾脏病理活检（如可行），并排除原发性肾小球疾病。

2. Ob-CKD的新型分型体系

为统一术语并优化管理，西班牙肾脏病学会（S.E.N.）、拉丁美洲肾脏病与高血压学会（SLANH）及西班牙肥胖研究学会（SEEDO）的专家共识提出了一种基于肾脏改变和CKD分期的5型分型方案[2]。该分型涵盖了Ob-CKD的完整疾病谱系，旨在促进早期识别、分层管理和临床研究。

表1. Ob-CKD分型及临床和肾脏病理特征


这一分型方案不仅纳入了既往被忽略的透析和肾移植患者群体，其重要意义在于：第一，它提供了一个统一的诊断框架，有助于临床医生系统性地识别和记录Ob-CKD；第二，基于分型的个体化评估是制定精准治疗策略的前提；第三，它为未来针对不同亚型患者的临床研究设计和疗效评估提供了标准化基础。

三、预防与综合治疗

对Ob-CKD进行精确分型的最终目的是指导个体化治疗。其治疗策略已从过去的“对症控制”升级为以“减重、改善代谢紊乱、延缓肾功能进展”为核心目标的综合管理模式，并强调由多学科团队（包括肾科医师、营养师、运动康复师、内分泌医师及必要时减重外科医师）共同执行[8]。

1.非药物治疗

（1）生活方式干预：此为所有Ob-CKD患者（尤其是1型和2型）的一线基础治疗，包括饮食调整与规律运动，核心目标是减少内脏脂肪。饮食方面，推荐低升糖指数、高膳食纤维的地中海饮食，或低脂、低碳水化合物饮食。需注意，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）指南建议CKD患者每日蛋白质摄入量控制在0.8 g/kg，以避免瘦体组织流失[9]。研究表明，以减重为导向的饮食干预能带来eGFR的渐进性改善和微量白蛋白尿的显著降低[10]。运动方面，有氧联合抗阻训练已被证实可有效减重，并能改善与CKD进展相关的炎症、内皮功能障碍及胰岛素抵抗等病理状态[11]。生活方式干预通常可实现5%~10%的减重，对改善预后至关重要[2]。

（2）减重手术：适用于严重肥胖或对药物、生活方式干预无效的患者。常用手术方式包括Roux-en-Y旁路手术、袖状胃切除术等。与单纯生活方式干预相比，减重手术可更显著地减轻体重、改善代谢指标及肾功能，但需警惕术后深静脉血栓形成、肺栓塞、感染等风险。总体而言，CKD患者接受减重手术的风险略高于无CKD人群，但减重带来的肾脏及代谢获益通常超过风险[11]。

2.药物治疗

（1）传统药物的合理应用：RAAS抑制剂（ACEI/ARB）仍是控制Ob-CKD患者高血压和减少蛋白尿的基础药物，可有效改善肾小球内高压，但需注意在eGFR下降患者中监测血钾。非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRAs）作为新型RAAS调节剂，在减少蛋白尿方面显示出潜在价值，可作为联合治疗选项[9]。

（2）新型降糖药的核心应用：钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂已成为Ob-CKD治疗的基石，其获益远超降糖，兼具减重和心肾保护作用。GLP-1受体激动剂在FLOW、SELECT、SMART等一系列大规模临床试验中证实，其可有效减轻体重（幅度可达10%~15%）、降低蛋白尿、延缓eGFR下降，并减少主要心血管死亡风险[2]。FLOW研究显示，司美格鲁肽（1 mg）可使糖尿病肾病患者的主要肾脏事件风险下降24%[12]，2.4 mg剂量可实现14.9%的减重效果[13]。DAPA-CKD试验证实[14]，达格列净可使CKD患者疾病进展风险降低39%，且该获益与是否合并糖尿病无关。目前指南推荐eGFR≥20mL/min/1.73m²的患者持续使用。

（3）其他潜在药物：二甲双胍可能具有抗肾脏纤维化作用，但需警惕乳酸酸中毒风险；奥利司他作为胃胰脂酶抑制剂，可用于特定的肥胖患者[6]。此外，饮食来源的亚麻酸可能通过减少炎症反应、细胞因子产生及巨噬细胞浸润发挥肾脏保护作用，有望成为Ob-CKD 饮食干预的补充选择[6]。

四、未来展望  

1.人工智能与个体化治疗

人工智能（Artificial Intelligence，AI）尤其是机器学习，在肥胖易感性预测、影像学分析及多模态数据整合方面展现出潜力。未来AI模型有望基于Ob-CKD分型、生物标志物和临床数据，为患者提供更精准的风险预测和个体化治疗推荐[5]。

2.生物标记物引导的诊疗

鉴于Ob-CKD早期病变隐匿且肾活检具有侵入性，寻找无创生物标志物至关重要。循环或尿液中的microRNA、α1-酸性糖蛋白、尿足突蛋白等，均显示出作为早期诊断、分型及疗效监测标志物的潜力[5]，有望在未来实现无创精准诊疗。

五、结语

肥胖相关性肾病（Ob-CKD）是肾脏病领域面临的重大挑战，其发病机制复杂，疾病谱系广泛。近年来，国际共识提出的5型分型方案为统一诊断、分层管理和临床研究建立了重要框架。与之同步，该病的诊疗理念已从单纯减重转向“代谢调节与心肾保护并重”的综合管理。SGLT2i、GLP-1 RA等新型药物及代谢手术的广泛应用，为不同分型的Ob-CKD患者提供了强有力的治疗武器。未来，通过多学科协作、基于分型的早期筛查、生物标志物引导的精准治疗以及卫生政策的支持，个体化诊疗策略必将进一步改善Ob-CKD患者的长期预后，为全球肾脏保护事业带来新的突破。

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