多重用药（Polypharmacy）是慢性肾脏病（CKD）患者面临的普遍现状，此类患者发生医源性并发症的风险显著升高。因此，以肾脏病为核心的合理化用药策略，对提升治疗疗效、最大程度降低用药风险至关重要。

基层临床医师常需管理CKD患者的复杂用药方案。掌握常用药物的肾脏损伤机制、明确药物暂停与重启的时机，是安全处方的核心环节。

本文就10类临床广泛应用的药物进行实用性综述，旨在预判并发症、早期监测患者病情、适时暂停用药，并在患者病情稳定后谨慎重启治疗。

1.口服及非甾体抗炎药（布洛芬、酮洛芬、萘普生）

风险机制

非甾体抗炎药（NSAIDs）可引起肾小球入球小动脉收缩，导致肾血流量及肾小球滤过率（GFR）下降。该血流动力学效应通常在停药后可逆。

既往合并CKD、血容量不足，或同时联用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的患者，发生功能性急性肾损伤（AKI）的风险升高。NSAIDs偶可引发免疫过敏性急性间质性肾炎（AIN），长期使用还可能导致镇痛剂肾病。

估算肾小球滤过率（eGFR）低于60 ml/（min·1.73m²）时风险升高；eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）时禁用NSAIDs。

临床管理

CKD患者应尽量避免使用NSAIDs。若短期使用不可避免，需采用最低有效剂量、最短疗程，并保证充足水化。

用药1~2周内需复查肾功能。肾脏风险更低的替代药物包括对乙酰氨基酚、部分外用NSAIDs及糖皮质激素。

患者宣教尤为重要，尤其需告知其非处方NSAIDs的使用风险；药物重整（Medication reconciliation）需纳入所有自行服用的药物。

选择性COX-2抑制剂的肾脏风险与非选择性NSAIDs相当，可诱发AKI、水钠潴留、高血压及AIN。

2.ACEI与ARB类药物

风险机制

ACEI与ARB类药物具有明确的肾脏保护作用，可减少白蛋白尿。用药早期血肌酐较基线升高＜30%、血钾轻度升高为预期反应，反映药物的血流动力学作用；血肌酐大幅升高则提示可能发生功能性AKI。

临床管理

启动ACEI或ARB治疗前需纠正血容量不足，尽量避免联用强效利尿剂。

不建议ACEI与ARB联用，该组合会显著增加AKI及高钾血症风险。

治疗启动前、用药或加量后7~14天需检测血肌酐及血钾水平。

血钾≥6.0mmol/L时需立即停药。

需向患者宣教疾病急性期用药原则：胃肠炎、发热等可能引发脱水的急性疾病期间，需暂时停用ACEI或ARB。

eGFR≥45 ml/（min·1.73m²）的患者，长期使用造影剂且持续服用ACEI/ARB不会增加AKI风险。

非心脏手术围手术期建议暂时停药，持续用药会增加低血压及术后AKI风险。

3.利尿剂（袢利尿剂、噻嗪类、醛固酮拮抗剂、阿米洛利）

风险机制

利尿剂可引发容量不足，进而导致功能性AKI，尤其合并呕吐、腹泻、药物过量所致脱水时风险更高。

电解质紊乱较为常见：噻嗪类与袢利尿剂可诱发低钠血症、低钾血症；醛固酮拮抗剂与阿米洛利则可能导致高钾血症。

临床管理

需根据肾功能及患者个体情况调整剂量。

监测指标包括血肌酐、eGFR、血钠、血钾及体重。

剂量调整后1~2周需复查电解质及肌酐水平。

尽量避免与NSAIDs、ACEI、ARB、锂剂等高风险药物联用。

4.SGLT2抑制剂

风险机制

SGLT2抑制剂兼具心、肾保护作用。治疗最初数周内eGFR常轻度下降约10%~15%，多为可逆性；仅当eGFR下降＞30%时需重新评估治疗方案。

此类药物可增加容量不足及低血压风险，禁食、手术或急性疾病期间偶可诱发正常血糖型糖尿病酮症酸中毒。

临床管理

治疗启动及急性疾病期间需监测肾功能。

疾病急性期用药原则尤为关键：手术、长期禁食或并发其他疾病时需暂时停药，待患者临床状况稳定后可重启治疗。

5.质子泵抑制剂（PPI）

风险机制

PPI与免疫过敏性AIN相关，可在用药数天至数月后发生，且与剂量无关。观察性研究提示，长期使用PPI还可能增加CKD发生风险。

临床管理

需定期评估PPI使用指征，尽可能减量、间歇用药，或换用H2受体拮抗剂（如雷尼替丁、法莫替丁）。

出现AIN可疑症状时需立即停药。

6.二甲双胍

风险机制

eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）时，二甲双胍易在体内蓄积，增加乳酸酸中毒风险；该并发症虽罕见，但可危及生命。合并肝功能不全、脓毒症、脱水或使用含碘造影剂时风险进一步升高。

临床管理

eGFR≥30 ml/（min·1.73m²）时可在调整剂量后继续使用二甲双胍：eGFR30~44 ml/（min·1.73m²）时推荐日剂量1000 mg，eGFR45~59 ml/（min·1.73m²）时推荐日剂量1500 mg。

eGFR＜30 ml/（min·1.73m²）时禁用二甲双胍。

使用含碘造影剂且暂停用药的患者，需在48小时后复查肾功能。

7.复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶/磺胺甲噁唑）

风险机制

甲氧苄啶具有类似阿米洛利的作用，可诱发高钾血症；同时抑制肾小管肌酐分泌，导致血肌酐升高，但eGFR无对应下降。

可出现超敏反应，包括伴嗜酸性粒细胞增多、全身症状的药物反应及急性肾衰竭；磺胺甲噁唑代谢产物所致结晶尿可引发梗阻性AKI。

临床管理

高钾血症风险患者需避免复方磺胺甲噁唑与ACEI、ARB或醛固酮拮抗剂联用。

用药3~5天后检测血钾，需根据eGFR调整剂量并持续监测，高钾血症可能在治疗后期出现。

8.别嘌醇

风险机制

别嘌醇可诱发致死性别嘌醇超敏综合征，危险因素包括起始剂量过高、CKD晚期及携带HLA-B*58:01等位基因。单纯性肾病综合征为极罕见不良反应；其活性长效代谢产物氧嘌呤醇血药浓度过高是直接肾毒性的主要原因，肾功能不全患者尤为显著。

临床管理

需小剂量起始并逐步滴定，常规起始剂量≤100 mg/d，CKD3期及以上患者可降至≤50 mg/d。高危人群可考虑行HLA-B*58:01基因检测。需告知患者瘙痒性斑丘疹等早期预警症状。

9.阿昔洛韦与伐昔洛韦

风险机制

阿昔洛韦及其前体药物伐昔洛韦可因肾小管内低溶解度结晶析出（结晶尿）诱发AKI。当静脉给药剂量未根据肾功能调整或合并脱水时风险升高。

临床管理

必须根据eGFR调整剂量，保证充足水化，静脉输注需缓慢给药；治疗期间监测肾功能，避免联用其他肾毒性药物。

10.锂剂

风险机制

锂剂可引发剂量依赖性肾性尿崩症及慢性肾小管间质性肾病，最终可能进展为慢性肾衰竭。

临床管理

血锂浓度需维持在最低有效治疗范围（通常0.6~0.8mmol/L），避免＞1.0mmol/L，否则中毒风险显著升高。

建议每年监测肾功能（包括eGFR及白蛋白尿）；CKD晚期患者需结合精神科获益-风险评估，讨论停药事宜。

常见用药误区

NSAIDs联合ACEI/ARB及利尿剂，俗称“三重打击”，是社区获得性AKI最常见的可预防诱因。患者宣教与系统性药物重整是最有效的预防策略。

PPI长期滥用为重要临床问题，越来越多的证据表明其长期使用与严重不良反应相关，尤以AIN、AKI、CKD等肾脏风险最为突出。无明确循证依据的长期使用者，应考虑系统性减停药物。

结语

CKD患者的安全用药需持续保持警惕。掌握各类药物的特异性风险机制、开展针对性实验室监测、与患者保持清晰沟通，是实现安全药物治疗的核心。肾脏病医师与临床药师密切协作，可进一步提升复杂用药方案的安全性。

来源：Polypharmacy in CKD: 10 Drugs Clinicians Must Monitor - Medscape - March 17, 2026.