编者按

IgA肾病作为全球最常见的原发性肾小球疾病，其治疗方案的优化一直是肾脏病领域的研究重点。当前临床用于IgA肾病的治疗手段多样，涵盖传统支持治疗、免疫抑制剂及新型靶向药物，但不同干预措施的疗效与安全性对比缺乏系统性证据。近期，四川省人民医院李贵森教授团队在线发表于BMC Nephrology的一项网络荟萃分析（第一作者：Xintong Wu，通讯作者：任松，钟翔），整合37项随机对照试验、4889例患者数据，全面评估15种治疗方案在降蛋白尿、保护肾功能及安全性方面的表现，为IgA肾病临床个体化治疗决策提供了高质量循证依据。

研究方法

本研究通过网络荟萃分析，系统比较IgA肾病各类支持治疗、免疫抑制治疗及新型靶向治疗的疗效与安全性，主要终点为24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值（UPCR），次要终点包括终末期肾病（ESRD）、血肌酐翻倍及不良事件（AE）、严重不良事件（SAE）发生率。

研究团队检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library数据库（时间截至2024年11月15日），同时检索ClinicalTrials.gov补充灰色文献、非营利组织报告、政府研究报告及其他材料。纳入标准为经肾活检确诊IgA肾病的随机对照试验（RCT），至少报告一项研究终点；排除非RCT、非英文文献、数据不全及样本量＜20例的研究。

采用贝叶斯网络荟萃分析，计算均数差（MD）、相对危险度（RR）及累积排序曲线下面积（SUCRA），SUCRA值越高代表干预措施效果越优。通过节点分裂检验评估一致性，敏感性分析验证结果稳健性。

研究结果

1.纳入研究基本特征

研究最终纳入37项RCT，共4889例IgA肾病患者，覆盖15种治疗方案，包括RASi、吗替麦考酚酯（MMF）、全身性糖皮质激素、环磷酰胺（CTX）、他克莫司（TAC）、羟氯喹（HCQ）、环孢素A（CsA）、来氟米特（LEF）、靶向释放布地奈德（TRF-budesonide）、硫唑嘌呤（AZA）、内皮素受体拮抗剂（ERA）、BAFF/APRIL抑制剂、伊普可泮、SGLT2抑制剂（SGLT2i）、AZA+CTX联合方案。随访时长6个月至3年。

2.主要疗效终点：蛋白尿改善

24小时尿蛋白定量

在24小时尿蛋白改善方面，与安慰剂相比，全身性糖皮质激素和免疫抑制剂均显示出更优的蛋白尿降低效果，其中，CTX+AZA 方案疗效最佳，其次为CsA和MMF。

SUCRA分析显示，AZA+CTX方案改善24小时尿蛋白水平的概率达95.8%，CsA（71.9%）和MMF（69.9%）分别位列第二和第三。RASi（16.4%）与安慰剂（2.0%）疗效最低。值得注意的是，除CTX单药治疗和RASi外，所有治疗方案均较安慰剂显著改善24小时尿蛋白水平。

尿蛋白/肌酐比值（UPCR）

与安慰剂相比，BAFF/APRIL抑制剂、ERA、MMF、AZA+CTX、靶向释放布地奈德、全身性糖皮质激素及TAC方案均能显著降低UPCR。

SUCRA分析显示，BAFF/April抑制剂降低UPCR的最佳选择概率达91.3%，ERA（74.2%）和MMF（74.0%）分别位列第二和第三。安慰剂（7.7%）与伊普可泮（4.2%）的疗效最弱。

3. 次要疗效终点：肾功能保护

预防血清肌酐倍增风险

关于IgA肾病治疗中的血肌酐倍增风险，与RASi相比，LEF显示出最低风险（RR=0.20，95%CI：0.05~0.72），CTX呈现出更高风险（RR=10.22，95%CI：1.40~74.83）。SUCRA分析显示，LEF在预防血清肌酐倍增方面具有92.6%的概率成为最优选择（SUCRA 92.6%），全身性糖皮质激素次之（77.0%）；CTX是最不理想的选择（SUCRA 3.5%）。

预防终末期肾病（ESRD）

在终末期肾病（ESRD）结局方面，与安慰剂相比，LEF展现出最强的预防效果（RR=0.21，95%CI：0.03~1.63），其次是SGLT2i（RR=0.24，95%CI：0.03~2.08）与全身性糖皮质激素（RR=0.31，95%CI：0.09~1.03）。

与RASi单药治疗相比，LEF、SGLT2i及全身性糖皮质激素均表现出更强的肾脏保护效应。

SUCRA分析显示，LEF成为ESRD预防最优方案的概率为79.1%，SGLT2i（77.0%）、全身性糖皮质激素（72.6%）分别位列前二、三；AZA+CTX联合方案对ESRD预防效果最差（SUCRA 5.5%），而MMF为疗效倒数第二的方案。

4.安全性终点

不良事件（AEs）

在纳入的研究中，共报告了14种治疗方案的AEs数据、12种治疗方案的SAEs数据。除伊普可泮和SGLT2i外，所有治疗方案均显示出更高的AE风险。

SUCRA分析显示，CTX发生药物相关AE风险的概率最高（97.6%）；SGLT2i（8.9%）和安慰剂（1.7%）的AE发生率最低。

严重不良事件（SAE）

组间无统计学差异，但AZA+CTX（86.7%）、靶向释放布地奈德（81.7%）、全身性糖皮质激素（65.0%）风险排序居前。

5.敏感性分析与偏倚评估

随访超12个月的亚组分析结果与主分析一致，进一步证实了研究结论的稳健性。模型一致性良好（P均＞0.05），发表偏倚风险低；长期肾脏终点证据等级偏低，主要受样本量与异质性影响。

讨论与结论

1.常见的免疫抑制剂：疗效与风险并存

AZA+CTX联合方案降低24小时尿蛋白效果突出，但显著增加肾功能进展风险，且严重不良事件发生率高，仅基于小样本RCT证据。MMF、CsA降24小时尿蛋白水平效果确切，但MMF疗效存在显著的地域与种族异质性，在亚洲人群中获益更明显，非亚裔患者疗效有限，临床需谨慎使用。

LEF延缓IgA肾病进展效果优异，但证据均来自亚洲/中国人群，因此，LEF预防血肌酐翻倍的效果需谨慎解读，其跨种族疗效需进一步验证。

全身性糖皮质激素与靶向布地奈德可平衡降尿蛋白与肾脏保护作用，为核心免疫抑制方案，但需警惕感染、代谢异常等严重不良反应。对于全身性糖皮质激素的使用，建议采用小剂量短疗程方案，并联合抗感染预防。靶向布地奈德是新型口服糖皮质激素制剂，其独特的肠溶靶向释放特性使其主要在肠黏膜局部发挥作用。本研究是首个评估其肾脏保护作用的荟萃分析。

2025年KDIGO临床实践指南建议，所有存在肾功能进行性丢失风险的IgA肾病患者，使用局部布地奈德与全身糖皮质激素减少肾单位丢失。

2.新型疗法：安全高效，前景广阔

近年研究中，新型疗法（BAFF/APRIL抑制剂、内皮素受体拮抗剂ERA、靶向布地奈德、伊普可泮）均以UPCR为终点。

BAFF/APRIL抑制剂（泰它西普、APRIL抑制剂斯贝利单抗）、ERA（如司帕生坦、阿曲生坦）在降低UPCR方面表现优异，安全性显著优于传统免疫抑制剂，可作为IgA肾病降尿蛋白的新型优选方案，但长期肾脏保护效果仍需大样本、长随访RCT验证。

3.支持治疗：SGLT2i成肾脏保护基石

SGLT2i在预防ESRD方面具有显著肾脏保护作用，排名仅次于LEF，安全性极佳，可显著延缓慢性肾脏病进展，可作为IgA肾病基础支持治疗的核心方案，推荐用于存在肾功能进行性丢失风险的高危患者。

4.本研究具有多项优势

本研究为IgA肾病个体化治疗提供了全面的循证依据：

第一，纳入37项RCT、大样本IgA肾病队列，定量评估疗效，纳入既往网络荟萃分析未涉及的新兴疗法（ERA、BAFF/APRIL抑制剂、伊普可泮、SGLT2i）；

第二，区分全身糖皮质激素（泼尼松、甲泼尼龙）与口服布地奈德，弥补既往研究局限；

第三，评估多项临床相关结局（24小时尿蛋白、UPCR、血肌酐翻倍、ESRD、不良事件、严重不良事件）；

第四，本分析显示一致性可接受、发表偏倚极小。

未来需开展大样本、多中心、长随访RCT，进一步验证新型药物的长期疗效与安全性，并探索不同种族、病理分型患者的最优治疗策略。

来源：
Wu, X., He, Y., Qiu, H. et al. Efficacy and safety of supportive and immunosuppressive therapies in the treatment of lgA nephropathy: a network Meta-analysis of randomized clinical trials. BMC Nephrol (2026). https://doi.org/10.1186/s12882-026-04848-7