编者按

肾素瘤（又称肾球旁细胞瘤）于1967年首次报道，是一种罕见的肾脏良性肿瘤，其特征是通过分泌大量的肾素而引严重高血压，并伴有明显的血浆肾素升高及血钾降低的症状。目前国内外文献仅报道200余例，但因其罕见且临床表现与原发性醛固酮增多症高度相似，故极易误诊。本文分享一例23岁年轻患者的诊疗过程，希望能提高对这一罕见病的认识，避免误诊漏诊。

一、病例摘要

1.病史回顾

患者，男性，23岁，因“发现血压升高4年余”于2022年6月入院。患者2017年10月（18岁）大学入学体检发现血压升高，达210/160 mmHg，当地医院查尿常规示尿蛋白（++），双肾彩超未见明显异常，具体治疗不详。2018年2月，患者于外院住院测血压180/123 mmHg，蛋白定量0.21 g/24h，肾功能正常，肾活检病理示65个肾小球，节段系膜区轻度增宽，系膜基质略增多，毛细血管袢开放尚好，囊壁节段增厚；肾组织PASM-Masson染色阴性，肾小管间质病变轻，散在肾小管萎缩、基膜增厚；肾间质散在单个核细胞浸润；小动脉节段透明变性，部分位于中膜及外膜，偶见葱皮样改变，小叶间动脉弹力层增厚分层；双侧肾上腺CT平扫未见明显异常；眼底未见异常；心脏超声示左室壁略增厚，颈部血管超声未见异常。诊断为“高血压（3级，极高危），高血压肾损害”。给予中成药护肾、福辛普利片降压，血压控制在130/80 mmHg。

患者出院后未规律服用降压药物。2021年12月患者午睡后突发左侧肢体无力，后意识丧失，送外院急诊，诊断为脑出血，给予药物治疗，2022年3月恢复出院，无明显后遗症。出院后规律服用盐酸贝那普利和氨氯地平，血压控制在（130~150）/（80~100）mmHg。

2022年5月4日患者至我院门诊就诊，为进一步明确高血压原因，门诊嘱其停用贝那普利，改用缓释维拉帕米和甲磺酸多沙唑嗪缓释片控制血压，并预约收入院。

既往史：否认其他特殊药物服用史。生长发育正常。否认高血压家族史。

体格检查：血压140/100 mmHg，体重指数（BMI）27.7 kg/m2（超重），其余体征基本正常。

实验室检查：血、尿、粪常规+隐血，肝肾功能均未见明显异常，血钾3.3 mmol/L。血清皮质醇（8am）17.97 μg/dl，24h尿皮质醇58.4 μg。非卧位血醛固酮620.7 pg/ml，血肾素活性>12 ng/(ml·h)，血管紧张素Ⅱ 537 pg/ml。TSH 1.643 mIU/L，T3 2.68 nmol/L，T4 165.2 nmol/L，FT3 6.47 pmol/L，FT4 21.97 pmol/L。IGF-1 159 μg/L，随机GH<0.1 mU/L。24h尿VMA：尿香草扁桃酸31.8 μmol，尿量1.6 L。

心电图：窦性心动过速，下波改变（Ⅱ、V5、V6导联T波低直立<R1/10；Ⅲ、aVF导联T波浅倒）。

影像学检查：双肾CTA：无明显异常，附见左肾异常低强化灶。肾脏增强CT：左肾见类圆形低密度影，大小约25 mm×29 mm，边界较清，平扫CT值约29 HU，增强后皮髓质期CT值约59 HU，实质期CT值约76 HU，延迟期CT值约75 HU，余双肾未见明显异常密度影。结论：左肾占位。肾脏增强MRI：左肾下极见类圆形长T1、长T2信号，大小约24 mm×28 mm，边界较清，增强动脉期少许强化，延迟期变化不明显，余双肾未见明显异常密度影。结论：左肾占位。双侧肾静脉采血：左侧肾素活性>12 ng/(ml·h)，右侧肾素活性4.2 ng/(mL·h)，倾向左肾肾素瘤可能性大。

3. 初步诊断

继发性醛固酮增多症，左肾肾素瘤。

二、诊疗经过

患者行腹腔镜下左肾肿瘤切除术。病理报告：左肾球旁细胞肿瘤，切缘未见肿瘤累及。免疫组化：CK7（-），VIM（+），CD117（+），HMB45（-），PAX-8（-），CD10（-），CK（-），P63（-），CD34（+），CgA（-），CD56（-），CD31（-），Syn（+），S100（-），SMA（+），Desmin（-），WT-1（-）。CD34（+）是肾素瘤较为特异的免疫组化指标。

术后随访：术后第3天停用降压药物，监测血压正常。术后1周复查肾素活性0.59 ng/(ml·h)，较术前显著下降。

三、病例分析

患者高血压为年轻起病，血压重度升高，最高210/160 mmHg，曾并发右侧基底节脑出血，必须进行继发性高血压筛查。因为伴有低血钾，首先筛查肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），血尿皮质醇和小剂量地塞米松抑制试验，排除库欣综合征，因肾素升高同时醛固酮升高，排除原发性醛固酮增多症，确认继发性醛固酮增多症诊断。进一步查双肾动脉CTA未见异常，肾脏增强CT提示左肾类圆形低密度影，大小约25 mm×29 mm，边界清，平扫CT值约29 HU，增强后CT值约59 HU，实质期CT值约76 HU，延迟期CT值约75 HU。进一步确诊为继发性醛固酮增多症，肾素瘤可能性大，双侧肾静脉采血证实左肾肾素瘤。

肾素瘤，又称肾球旁细胞肿瘤，多起源于肾小球球旁细胞。有研究发现，肾素瘤的发病可能与10号染色体数目增多、9号和X染色体及11号染色体长臂的缺失有关，但具体发病机制仍不明确。生理条件下，球旁细胞可受到肾血流调节，合成、储存肾素并将其分泌入血液循环，通过RAAS调节机体血压、血容量和电解质平衡。肾素瘤可以释放大量肾素，激活RAAS系统引起继发性醛固酮增多症，从而导致高血压、低血钾和碱中毒。肾素瘤为临床罕见的肾脏肿瘤，其所致急进性高血压可导致脑血管出血，且因激素严重紊乱所致的低血钾有危及生命的可能，尽管年轻患者对严重的高血压及低血钾存在一定耐受性，平日表现可能无异常，但肾素瘤对患者的生命质量仍存在潜在威胁，因此尽早、及时地诊治十分必要[1,2]。

到目前为止，世界范围内所报道的肾素瘤仅200余例。根据国内外的报道，本病多发生于青年，发病高峰在20~30岁，主要表现为高血压、低血钾、高肾素和继发性醛固酮增高。高血压常为首发症状，且通常为中重度高血压。有趣的是，与难治性高血压不同，肾素瘤的患者通常使用1~3种降压药即可控制血压，使用血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）类降压药效果较好。本例患者采用氨氯地平和贝那普利2种降压药，血压控制良好[3]。

B超和CT是最常用的影像检查手段。B超检查病变可表现为肾皮质内低或中强回声。CT平扫+增强扫描是有效的定位诊断方法，敏感性接近100%。肾素瘤在CT平扫时常表现稍低至等密度病灶，故单纯平扫可能导致漏诊。增强后在动脉期常与肾实质其他部位一致，但在门脉期或延迟期可有轻-中度强化而与周围肾实质存在差异。PET-CT检查约有1/2的患者结果为阳性，奥曲肽扫描约有1/2的患者结果为阳性。肾素瘤需要与产生醛固酮或肾素的肾透明细胞癌相鉴别[4,5]。

选择性肾静脉采血的敏感性不高，根据文献报道，以比值1.5为切点，敏感性为56%，特异性为94%。可能与降压药物的影响、肾素阶段性分泌、样本稀释及局部抑制有关。因此，对于肾素瘤的诊断，CT、MRI影像学检查更有意义。肾素瘤主要位于肾脏，但也有肺癌、胰腺癌、输卵管腺癌等肾外肾素瘤的报道。另有文献报道，存在无功能性肾素瘤，临床表现为无功能，术后病理确诊为肾素瘤[6]。

肾素瘤病理大体上多位于肾皮质，边界清楚，切面浅黄至灰白色，病理表现为类圆形、有红色纤维包裹的肿瘤，切开可见脂肪样病变，并有局灶性出血及小囊腔形成。电镜结果可见大部分肿瘤细胞胞质内散在或成簇分布的菱形或矩形高电子密度结晶体，该典型电镜结果对肾素瘤的病理诊断具有重要意义。免疫组化染色CD34（+）、actin（HHF-35）是较为特异性的指标[7,8]。本例患者为CD34（+）。

因肾素瘤患者表现为高血压、高肾素及醛固酮水平及低钾血症，与原发性醛固酮增多症的临床表现高度相似，且因肾素瘤极为罕发，容易误诊。医疗卫生机构对肾素瘤认知的提高、对肾素醛固酮血浆检查结果的正确解读是肾素瘤鉴别诊断的重点。包括排除降压药对肾素醛固酮结果的干扰，以及对高血压、低钾血症患者除原发性醛固酮增多症状以外的病情考虑，肾上腺病变影像学检查的同时观察肾脏占位或血流灌注情况。

手术是肾素瘤最有效的治疗方法。内科药物控制血压可选用钙离子拮抗剂、ACEI及螺内酯等，低钾需同时补充氯化钾。多数患者术后血压、血钾、血浆肾素可恢复正常，部分不能完全恢复[9]。

四、结语

高血压是常见病、多发病，但继发性高血压的识别率和诊断率仍需提高。该病例的诊疗经过提醒：罕见病就藏在常见病中，关键在于医生是否有识别"关键信号"的意识和能力。通过系统筛查，及时发现并治疗肾素瘤，患者不仅避免了终身服药，更消除了潜在的生命威胁。

参考文献

[1] Chao CT, Chang FC, Wu VC, et al. Reninoma. Kidney Int. 2011;79(2):260. 

[2] Trnka P, Orellana L, Walsh M, et al. Reninoma: an uncommon cause of Renin-mediated hypertension. Front Pediatr. 2014;2:89. Published 2014 Aug 15. 

[3] Jiang S, Yang Y, Wu R, et al. Characterization and Management of Juxtaglomerular Cell Tumor: Analysis of 9 Cases and Literature Review.Balkan Med J. 2020;37(5):287-290. 

[4] Wang L, Li M, Jin S, et al. How to identify juxtaglomerular cell tumor by ultrasound: a case series and review of the literature. BMC Med Imaging. 2024;24(1):46. Published 2024 Feb 16. 

[5] Hayes AG, Stowasser M, Umapathysivam MM, et al. Approach to the Patient: Reninoma. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(2):e809-e816. 

[6] Yan DE, He HB, Guo JP, et al. Renal venous sampling assisted the diagnosis of juxtaglomerular cell tumor: a case report and literature review.Front Oncol. 2024;13:1298684. Published 2024 Jan 18. 

[7] Wang F, Shi C, Cui Y, et al. Juxtaglomerular cell tumor: Clinical and immunohistochemical features. J Clin Hypertens (Greenwich). 2017;19(8):807-812.

[8] Kuroda N, Gotoda H, Ohe C, et al. Review of juxtaglomerular cell tumor with focus on pathobiological aspect. Diagn Pathol. 2011;6:80. Published 2011 Aug 26.

[9] Dong H, Zuo Y, An X, et al. Clinical features, laboratory findings and treatment of juxtaglomerular cell tumors: a systemic review. Hypertens Res. 2024;47(5):1380-1390.