编者按

糖尿病肾脏疾病（Diabetic Kidney Disease, DKD）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的主要原因。随着糖尿病患病率的逐年上升，DKD的防治已成为临床工作的重点。中晚期糖尿病肾脏疾病（DKD G3~G5期）的临床关注问题，主要包括疾病进展机制、诊断与评估、综合管理及治疗策略等方面。在中国医师协会肾脏内科医师分会（CNA）2025年学术年会上，火箭军特色医学中心肾脏病科涂晓文教授就DKD相关临床问题做了汇总报告。

专家简介

担任:

火箭军肾脏病专业委员会主任委员；

中华医学会肾脏病分会全国委员；

中国医师协会肾脏病分会全国委员；

北京医学会肾脏病学分会常务委员；

北京医学会血液净化分会常务委员；

北京中西医结合学会肾脏病专业常务委员；

北京医师协会血管通路专业常务委员；

北京市自然科学基金评审专家；     

北京市肾内科与血液净化质控中心专家组成员；

全军血液净化治疗学专业常务委员；

苏州大学、锦州医科大学硕士研究生导师；

《中华肾病研究电子杂志》、 《中华健康管理学杂志》 、《中国中西医结合肾病杂志》编委等。

2015年、2018年分别获全军医疗成果三等奖、科技进步三等奖各1项。       

2016年、2019年分别荣立个人三等功、集体三等功各1次。

获军队优秀科技人才二类岗位津贴。

一、中晚期DKD的疾病进展机制

中晚期DKD[GFR <60 ml/（min·1.73m²），即G3~G5期]的病理生理机制复杂，主要包括：①代谢紊乱：持续高血糖导致晚期糖基化终末产物（AGEs）堆积，激活炎症和氧化应激反应；②血流动力学异常：肾小球高滤过、高血压加剧肾小球硬化及间质纤维化；③炎症与纤维化：TGF-β、NF-κB等促炎因子促进肾脏纤维化，加速肾功能恶化；④遗传与环境因素：部分患者存在易感基因，同时合并肥胖、吸烟等因素可加速DKD进展。

二、中晚期DKD的诊断与评估

1.早期识别与分期

中晚期DKD的诊断与评估需要多维度的整合，既要准确判断疾病分期，也需鉴别是否存在非糖尿病肾病（NDKD），同时评估全身并发症风险。根据2025年ADA指南更新，对病程≥5年的1型糖尿病和所有2型糖尿病患者应常规监测尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算肾小球滤过率（eGFR），确诊CKD者需根据分期每年1～4次复查。结合eGFR[（G3a：45~59 ml/（min·1.73m²）；G3b：30~44 ml/（min·1.73m²）；G4：15~29 ml/（min·1.73m²）；G5：<15 mL/（min·1.73m²）]与UACR（A1：<30 mg/g；A2：30~300 mg/g；A3：>300 mg/g）进行风险分层，其中G3b期及以上伴大量蛋白尿（UACR>300 mg/g）患者10年内进展至ESRD的风险超过50%[1]。

影像学检查在中晚期DKD评估中具有独特价值。肾脏超声可观察肾脏体积缩小（通常<9 cm提示慢性化改变）及皮质变薄，而弹性成像技术能无创评估肾纤维化程度。2025年ERA会议专家共识指出，当eGFR<30 ml/（min·1.73m²）时，肾活检应严格评估获益风险比，通常仅在对治疗方案有决定性影响时进行。

2. 鉴别诊断

需排除非糖尿病肾病（NDKD），如高血压肾病、IgA肾病等，尤其当出现以下情况时：糖尿病病程短但肾功能迅速恶化、无明显视网膜病变、突发大量蛋白尿或血尿。

三、中晚期DKD的综合管理

中晚期DKD的综合管理需要采取多靶点干预策略，涵盖血糖、血压、血脂控制、生活方式调整及药物治疗等多个方面。

血糖控制：2025年ADA指南强调，对于G3~G5期患者，血糖控制目标应个体化，一般建议HbA1c维持在7%～8%之间，避免过于严格的控制导致低血糖风险增加目标。

血压管理：血压管理是中晚期DKD治疗的基石。2025年指南推荐目标血压<130/80 mmHg，对于伴有蛋白尿的患者应优先选择肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi），如ACEI或ARB。

血脂管理：血脂调控对降低心血管风险至关重要。2025年指南建议将LDL-C控制在<1.8 mmol/L，高强度他汀类药物仍为首选。对于合并顽固性高甘油三酯血症（>5.6 mmol/L）的患者，可考虑加用贝特类药物或处方级ω-3脂肪酸制剂以预防胰腺炎。

药物选择：①SGLT2抑制剂（如恩格列净、达格列净）因具有独立的肾脏保护作用，被推荐为一线用药，即使在中度肾功能不全[eGFR≥20 mL/（min·1.73m²）]患者中仍可继续使用。2025年一项真实世界研究显示，SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）联合治疗可进一步改善肾脏结局，联合组在18个月时eGFR较基线增加幅度显著大于单药治疗组（P<0.01）[2]；②GLP-1受体激动剂:利拉鲁肽、司美格鲁肽等不仅能有效降糖，还可减轻体重、降低心血管风险。最新研究显示，二甲双胍联合GLP-1受体激动剂较其他联合方案能更显著降低DKD患者肾功能恶化风险。这类药物主要通过肾脏代谢，在晚期CKD中需调整剂量；③胰岛素：随着肾功能下降，胰岛素清除减少，需求剂量可能降低30%～50%。长效胰岛素类似物因作用平稳、低血糖风险较低而更适合中晚期DKD患者。需密切监测血糖，避免低血糖发生。

非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）非奈利酮：在近年研究中，非奈利酮展现出卓越的心肾保护价值。FIGARO-DKD研究显示，非奈利酮在T2DM相关CKD 1~2期患者中可显著降低心血管复合终点风险13%、新发心衰风险32%，并降低UACR达32%。中国亚组分析进一步证实，非奈利酮使中国患者肾脏复合终点风险降低43%，心血管复合终点风险降低18%，且在各CKD分期中获益一致。

多机制联合治疗：SGLT2抑制剂与GLP-1受体激动剂联合应用，作用机制互补，可能产生协同效应。此外，CONFIDENCE研究显示，非奈利酮与SGLT2抑制剂同步起始治疗可使UACR进一步降低52%，且安全性良好[3]。另一项研究表明，二甲双胍联合GLP-1受体激动剂较其他联合方案能更显著降低肾功能恶化风险。这种多机制联合策略代表了中晚期DKD药物治疗的新趋势。

四、中晚期DKD的替代治疗

当eGFR <10 ml/（min·1.73m²）或出现尿毒症症状（恶心、心包炎等）时，应启动肾脏替代治疗（RRT）。选择模式包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或肾移植（部分患者可行胰肾联合移植）。

五、总结与展望

中晚期糖尿病肾脏病具有心脑血管事件发生率高、血管病变重、感染风险高、血糖波动大、管理困难的特点，需要多学科采取一体化措施尽量早期防控，以保护心肾。

参考文献

[1] Committee ADAPP. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025. 48(1 Suppl 1): S239-S251.

[2] Chaiyakunapruk N, Tan X, Liang Y, Guevarra M, Xie L, Cheng A. Real-world effectiveness of adding newer generation GLP-1RA to SGLT2i in type 2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2025. 24(1): 177.

[3] Simms-Williams N, Treves N, Yin H, et al. Effect of combination treatment with glucagon-like peptide-1 receptor agonists and sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors on incidence of cardiovascular and serious renal events: population based cohort study. BMJ. 2024. 385: e078242.