编者按：甲型H1N1流感病毒是季节性流感的常见病原体。感染甲型H1N1流感病毒后患者一般临床症状较轻，但部分老年及有基础疾病的患者可有重症表现。甲型H1N1流感重症、危重症患者常出现急性肺损伤甚至急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。然而国内有关甲型流感相关急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）的报道却比较少。本文分享一例甲型H1N1流感相关的急性肾损伤诊治病例，以供同行参考。

一、临床资料

患者男性，15岁，主因“间断发热3天、少尿2天，意识不清1天”入院。

现病史：患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高38.5℃，感头痛、心悸，无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，自服阿莫西林、抗病毒冲剂，并于当地社区医院就诊，给予炎琥宁、克林霉素静脉滴注，柴胡注射液肌内注射。其后再次发热，夜间出现呕吐3～4次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，性状不明。2天前再次呕吐2次，排稀便2次，于当地医院就诊，行心电图检查，初步诊断病毒性心肌炎，给予输液治疗，具体不详。输液过程中感上腹部饱胀，持续发作，当夜转至某地方三甲医院，给予注射用头孢曲松钠、盐酸氨溴索、血必净治疗，住院期间化验咽拭子提示甲型H1N1。1天前患者出现意识不清，胡言乱语，定向能力及认知力障碍，同时出现无尿，遂转至某市级医院，行床旁人工肝治疗、气管插管、呼吸机辅助通气。化验血常规：WBC 10.6×109/L，NE% 84.3%，HGB 134 g/L，PLT 117×109/L。电解质：K+ 4.6 mmol/L，Na+ 132 mmol/L。肾功能：BUN 27.85 mmol/L，CREA 480μmol/L。肝功能：ALT 5194 U/L，TBIL 39.2 mmol/L，DBIL 20 mmol/L，ALB 39 g/L，PT 20.4 s。血气：pH 7.29， PCO2 3.49 kPa，PO2 14.9 kPa。给予呼吸机辅助通气，甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg q6h，持续床旁血滤。行胸部CT提示双肺斑片影，左肺为主，双下肺密度增高，右下肺实变影。咽拭子示HN1阳性，外院复测亦为阳性。头颅CT提示脑水肿，行连续性肾脏替代治疗同时给予甘露醇脱水。外院诊断为甲型H1N1流感危重症、急性肝衰竭、急性肾衰竭、脑水肿。我院会诊，随后转入我院。

既往史：体健，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认其他传染病病史，否认食物、药物过敏史，否认流感疫苗接种史，否认手术、外伤史。

个人史：否认吸烟、饮酒史。

体格检查：体温41.2℃，脉搏90次/分，呼吸35次/分，血压120/60 mmHg，BMI 30 kg/m²。昏迷，全身皮肤黏膜颜色正常，无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿，神经系统检查无阳性体征。

辅助检查：血常规：WBC 7.0×109/L，NE% 91%，HGB 130 g/L，PLT 144×109/L。呕吐物潜血：阳性。尿常规：潜血（2+），蛋白（1+），红细胞27.3个/L。凝血功能：PT 12.8s，APTT 38.3s，PTA 35.6%。血生化：K+ 4.63 mmol/L，Na+ 139.5 mmol/L，Cl- 106.3 mmol/L，BUN 18.94 mmol/L，CREA 471.7μmol/L，GLU 7.53 mmol/L，TCO2 19.9 mmol/L，NH3 34 mmol/L，AST 262.5 U/L，LDH 504 U/L，CK 118 U/L，CK-MB 28 U/L，HBDH 653 U/L，TnI 0.55μg/L，CRP 33.8μg/L，hs-cTnI 0.18 ng/mL。特种免疫球蛋白：补体C3 0.41 g/L，补体C4 0.14 g/L，ASO 124 IU/mL。血气分析：pH 7.393， PCO2 3.69 kPa，PO2 9.36 kPa，SO2 98%，BE -7.0 mmol/L，HCO3- 18.7 mmol/L。咽拭子：甲型流感病毒通用型（M基因）阳性，猪H1N1流感病毒通用型（NP基因）阳性，甲型H1N1流感病毒特异型（HA基因）阳性。痰培养：金黄色葡萄球菌。心电图：窦性心动过缓，窦房阻滞。胸部CT：双肺斑片影，左肺为主，双下肺密度增高，右下肺实变影。头颅CT：脑水肿。腹部彩超：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙，腹水。

诊断：甲型H1N1流感危重症，多脏器功能衰竭，急性肾衰竭，肝功能异常，肺部感染，病毒性心肌炎，脑水肿。

二、诊断思路与临床诊疗过程

患者有发热，伴有头痛、乏力、心悸等症状，呼吸道症状不明显，结合咽拭子H1N1阳性，考虑甲型H1N1流感诊断明确。患者起病时出现少尿及无尿，入院后完善相关检查，AST 262.5 U/L，BUN 18.94 mmol/L，CREA 471.7μmol/L，肝功能异常，急性肾损伤3级诊断明确。患者有发热、心悸等症状，化验提示超敏肌钙蛋白0.18 ng/mL，心电图提示窦性心动过缓、窦房阻滞，考虑可能为病毒感染所致的心肌炎。患者病程中出现意识不清，胡言乱语、定向能力及认知力障碍，头颅CT提示脑水肿，需考虑为甲型H1N1流感合并中枢神经系统受累。患者发热，化验提示中性粒细胞比例较高、CRP高，结合胸部CT示双肺斑片影、左肺为主，提示肺部感染诊断明确。

治疗经过：①给予奥司他韦150 mg每日两次抗病毒；②糖皮质激素40mg，q12h静脉滴注连用3天；③呼吸机辅助通气；④先后应用头孢哌酮舒巴坦、万古霉素、亚胺培南、莫西沙星、多西环素等抗生素控制感染；⑤连续性静脉血液滤过肾脏替代治疗；⑥还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵保肝；⑦磷酸肌酸钠营养心肌；⑧甘露醇脱水控制颅内压；经过多脏器支持及抢救，患者神志转清，肾功能恢复。

随访：患者出院后无咳嗽、咳痰，咽拭子甲型H1N1流感病毒持续阴性，肾功能好转。出院时血肌酐124μmol/L，3个月后门诊监测血肌酐降至88μmol/L，尿常规正常，尿量正常，全身无水肿。

三、讨论

流感病毒感染是全世界发病率和死亡率均较高的感染性相关疾病的主要负担。一些患者因季节性或大流行性感染而出现并发症，使得住院和死亡的风险增加。其并发症包括肺炎、心肌炎、心包炎、中枢神经系统受累和多种神经系统疾病[1]。结合该病例，患者并发肺炎、心肌炎、肝功能损伤、脑水肿、肾衰竭等多脏器功能衰竭，病情比较危重。

急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）所涉及的病理生理机制是多因素的，包括在强烈炎症反应的情况下同时发生低灌注、肾血管收缩、横纹肌溶解和病毒免疫反应。从组织病理学的角度来看，与甲型H1N1流感相关的急性肾衰竭可以通过存在急性肾小管坏死、血栓性微血管病、间质性肾炎或肌红蛋白沉积来解释。也有流感特异性核蛋白对肾实质的直接细胞病变性损伤及系膜增殖性肾小球肾炎伴C3/C4低补体血症的病例等免疫机制的报道。感染重症甲型H1N1流感病毒后，患者可出现AKI、溶血性尿毒症综合征、横纹肌溶解症、弥散性血管内凝血、Goodpasture综合征、急性肾小球肾炎和急性肾小管间质性肾炎[2,3]。

AKI病因分为肾前性、肾性和肾后性。分析本例患者，甲型H1N1流感后发生AKI的原因主要为：①呕吐、饮食不佳引起的低灌注等肾前性因素。②在强烈炎症反应的情况下同时发生肾血管收缩。患者本身肥胖，处于一种慢性炎症状态，其和H1N1诱导的炎症之间有协同作用，可导致更大的组织损伤。③急性感染后肾小球肾炎：有相关报道H1N1病毒感染后形成的外源性病毒复合物，可以针对病毒损伤修饰的内源性抗原的自身抗体形成，诱导肾组织损伤的促炎细胞因子释放或病毒蛋白对肾小球的直接细胞病变作用，引发急性感染后肾小球肾炎。病理提示系膜增殖性肾小球肾炎，关键时刻需要应用免疫抑制剂。本例患者感染后化验尿常规提示有尿蛋白、潜血阳性，补体C3、C4降低，应考虑此可能，需完善肾活检明确。但鉴于患者当时病情危重，无法行肾活检手术，有些遗憾。④急性肾小管间质性肾炎：也有关于流感病毒感染形成的病毒蛋白对肾小管的直接作用引发的急性肾衰竭报道。本例患者需考虑此可能，仍需肾活检明确。⑤药物性肾损伤：奥司他韦、甘露醇、万古霉素、莫西沙星等药物的应用。抗病毒药物奥司他韦主要由肾脏排泄，可能导致肾损伤，但目前尚无相关报道，注意其剂量的调整。本病例应用了甘露醇、多种抗生素，有多方面的原因可引发肾损伤加重。

一项来自50个国家226项研究的荟萃分析发现感染甲型H1N1流感病毒后，肾衰竭的程度可能相当严重，危重症患者的全球死亡率约为31%，其中75.7%的患者需要连续性肾脏替代治疗。患者的死亡率与机械通气、慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分高、使用血管加压药、胆红素水平高、透析和ICU入院时RIFLE评分低有关。肾脏替代治疗作为一种常见的治疗方法降低了死亡率，缩短了病程，改善了肾脏的预后[4]。但目前缺乏肾脏替代治疗的启动时机及疗程等的统一标准。结合本病例，甲型H1N1流感发生AKI后处理如下：追溯用药史，停用或减量所有潜在的肾毒性药物。②该患者未接种流感疫苗，而流感疫苗接种是预防流感及其并发症的最有效方法，建议高危人群接种流感疫苗。③奥司他韦是一种来自神经氨酸酶抑制剂的抗病毒药物，已被发现在预防和治疗流感及其各种并发症方面非常有效。该患者存在病毒感染，应积极给予抗病毒治疗；若存在细菌、真菌感染，应早期、积极、规范给予抗感染治疗。④明确AKI的分级已处于3级，评估其风险，应及早行肾脏替代治疗，并配合相关的对症支持治疗，缩短疾病的进程，改善疾病的预后。

此患者为青少年，发病急，多脏器功能衰竭，但治疗及时，第一时间启动连续肾脏替代治疗，同时给予抗病毒、抗感染、保肝、营养心肌、降颅压、呼吸机辅助通气等综合的多脏器重症医学的支持治疗，这是其预后良好的关键。

参考文献

[1] Brody H. Influenza. Nature. 2011 Dec 7;480(7376):S1. 

[2] Romão Junior JE. Acute kidney injury in patients with the influenza A virus (H1N1). J Bras Nefrol. 2013 Jul-Sep;35(3):168-9. English, Portuguese. 

[3] Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, Diaz E, Zaragoza R, Granada RM, Socias L, Bonastre J, Valverdú M, Pozo JC, Luque P, Juliá-Narvaéz JA, Cordero L, Albaya A, Serón D, Rello J; H1N1 SEMICYUC Working Group. Acute kidney injury in critical ill patients affected by influenza A (H1N1) virus infection. Crit Care. 2011 Feb 22;15(1):R66. 

[4] Dalbhi SA, Alshahrani HA, Almadi A, Busaleh H, Alotaibi M, Almutairi W, Almukhrq Z. Prevalence and mortality due to acute kidney injuries in patients with influenza A (H1N1) viral infection: A systemic narrative review. Int J Health Sci (Qassim). 2019 Jul-Aug;13(4):56-62.