IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球疾病，近年来临床观察发现，其合并微血管病变（MA）的情况日益引起重视。COVID-19疫情对肾脏疾病的潜在影响也成为当前研究热点之一。北京大学第一医院肾内科研究团队基于中国北方地区22 000余例肾活检病例，系统分析了COVID-19疫情前后IgAN及其MA病变比例的变化趋势、临床特征及可能机制，提示补体系统在IgAN-MA发生中的重要作用，为临床防控及后续机制研究提供了关键线索。

一、研究背景与目的

IgA肾病（IgAN）以肾小球系膜区IgA沉积为特征，在亚洲人群中的发病率明显高于欧美人群。约90%以上的IgAN患者伴有C3沉积。微血管病变（MA）在IgAN中的检出率可达2%~53%，表现为小动脉血栓形成、内皮细胞肿胀、内膜水肿、纤维素样坏死及洋葱皮样病变等，其发生可能与补体系统的过度激活密切相关，并被认为是IgAN进展的重要独立危险因素。

2022年底，中国经历了COVID-19的广泛传播。既往已有报道提示COVID-19感染或疫苗接种可能诱发新发或复发IgAN及TMA（血栓性微血管病）。因此，本研究旨在评估COVID-19大流行前后，IgAN及其伴随MA病变的发病比例是否发生显著变化，并分析相关临床病理特征与潜在机制。

二、研究设计与方法

本研究为横断面分析，纳入2018年6月至2024年5月期间，在北京大学第一医院接受肾活检的22 123例患者，涵盖COVID-19疫情前、初期及广泛传播三个阶段。为建立可比较的基线作为对照，研究周期涵盖了这两个时间点前后各一年半。

研究按疫情发展划分如下：

阶段1（2018年6月至2019年11月）：疫情前，无COVID-19感染；阶段2（2019年12月至2022年11月）：部分感染期，同时疫苗开始接种；阶段3（2022年12月至2024年5月）：全国广泛感染期。

为确保数据质量，排除其他肾病共病（如膜性肾病、糖尿病肾病等）、继发性IgAN、移植肾等共计526例。最终纳入5230例确诊IgAN患者，依据不同阶段开展统计分析，评估COVID-19大流行对IgAN患者总活检和MA病变中IgAN比例的影响，并对其中1417例患者（阶段1A、3A、3B）进行详细病理及免疫荧光特征比较。

三、主要研究结果

1. IgAN及MA病变比例持续上升

Cochran-Armitage趋势检验显示，随着疫情发展，IgAN在总活检中所占比例呈上升趋势（表1）（阶段1为22.6%，阶段3升至24.5%，P=0.01）；同时，IgAN中伴MA病变的比例更是显著上升，从阶段1的3.6%跃升至阶段2的10.1%，直至阶段3的15.4%（P<0.001），呈现持续上升态势。

在进一步分期分析中，阶段3A和3B的MA病变比例分别为14.2%和16.5%，均显著高于疫情前的阶段1A（3.2%）（表2）。提示无论疫情期间还是疫情后，IgAN-MA病变比例均处于高位。

表1. 2018年6月至2024年5月期间，中国北方地区每半年新确诊IgAN与MA的变化趋势（引自发表的原文）

表2. COVID-19疫情期间及疫情前后各组的IgAN患者临床病理基线特征（引自发表的原文）

2. IgAN合并MA患者的临床特征

与疫情前相比，阶段3A患者的平均动脉压（MAP）更高，eGFR显著下降（中位数60.55 vs. 67.9 ml/（min·1.73m2），P=0.03），蛋白尿水平亦略有下降。Oxford分型显示，经历COVID-19流行的患者中，S1病变（节段性硬化）占比显著升高（约75% vs. 61.5%，P<0.001），而M1病变（系膜细胞增生）占比下降（表2）。

MA病变主要位于小动脉，仅少数合并肾小球内皮损伤。表现为内皮水肿/内膜水肿（82.3%）、小动脉血栓或纤维素样坏死（8.8%）、洋葱皮样病变（56.3%）。总体而言，3组患者在年龄、性别、平均动脉压、蛋白尿、eGFR及牛津MEST-C评分方面无显著差异。

3. C3与IgA在肾组织中的沉积增强

免疫荧光分析显示，IgAN患者和MA患者的C3阳性比例随着时间的推移而逐渐增加，与1A阶段相比，3B阶段的C3沉积比例显著升高（IgAN患者中C3阳性率达98.7% [vs. 95.7%]，P=0.01；MA患者中达98% [ vs. 80%]，P=0.02），与补体系统的活化密切相关。

在IgAN患者中，C3沉积强度（≧++）在阶段3B显著高于阶段1A和阶段3A（阶段3B为506/597，84.8%；阶段1A为365/466，78.3%，P=0.007；阶段3A为251/324，77.5%，P=0.006）。IgA沉积强度（≧+++）亦在阶段3B更为显著（阶段3B为523/612，85.5%；阶段1A为364/466，78.1%，P=0.002；阶段3A为252/331，76.1%，P<0.001）（见图1B、1C）。

在所有三个阶段的MA患者中，C3沉积强度（≧++）和IgA沉积强度（≧+++）也呈逐步上升趋势，其中阶段3B的沉积最为明显，相较于阶段1A差异显著（见图1E、1F）。值得注意的是，在阶段3B期间，有4%（4/99）的患者被发现具有最强的C3沉积强度（++++），而这一现象在阶段1A中未见。此外，最强IgA沉积强度（++++）的患者比例在阶段3B也显著高于阶段1A和阶段3A（阶段1A为0%；阶段3A为1/47，2.1%；阶段3B为17/102，16.7%；P=0.02）（见图1）。

图1. COVID-19大流行前、中、后各组IgAN患者和MA患者肾脏组织C3和IgA的病理沉积（引自发表的原文）

4. IgA肾病中微血管病变的危险因素分析

多因素logistic回归显示，以下因素与IgAN患者发生MA病变独立相关：

疫情暴露：与未感染COVID-19的阶段1A相比，阶段3A（可能存在COVID-19感染）的患者发生MA的风险显著升高，校正后的比值比（OR）为6.275（95%置信区间[CI]：3.021~13.034，P<0.001）；阶段3B（既往感染）风险更高，OR为10.271（95%CI：5.236~20.144，P<0.001）。

平均动脉压（MAP）：每升高1 mmHg，发生MA的风险增加约2.6%（OR=1.026，95%CI：1.011~1.041，P<0.001）。

eGFR：每升高1 ml/（min·1.73m²），MA风险下降约2.1%（OR=0.979，95%CI：0.969~0.989，P<0.001）。

S1病变：较S0，发生MA的风险为2.194倍（95%CI：1.183~4.072，P=0.01）。

T1病变（轻度小管萎缩/间质纤维化）：相较于T0，风险增加为3.151倍（95%CI：1.729~5.543，P<0.001）。

T2病变（中重度纤维化）：风险上升至8.728倍（95%CI：4.257~17.893，P<0.001）。

此外，性别、年龄、蛋白尿水平以及Oxford中的M、E评分在多因素分析中未显示显著相关性。

该结果表明，疫情因素（无论是感染还是疫苗接种后潜在免疫激活）、血压升高、肾功能下降以及病理中的S1和T病变是IgAN患者发展为MA病变的关键临床与组织学指标。提示应加强对高危患者的早期识别和干预。

四、讨论与启示

本研究显示，COVID-19大流行后，中国北方地区肾活检中IgA肾病（IgAN）的比例显著上升，且伴随微血管病变（MA）的发生率亦显著增加。尤其是在2022年底疫情大规模传播之后，IgAN中MA病变比例迅速上升。与此同时，后疫情阶段（阶段3B）的IgAN-MA患者，其肾组织中C3沉积水平明显高于疫情前与疫情期。补体系统激活可能在其中起关键作用。

补体系统过度激活被认为是COVID-19感染与IgAN-MA发生的共同核心环节。补体活化在COVID-19及其相关肾脏病变中的作用已被多项研究证实。Guo等人发现，COVID-19阳性IgAN患者血浆C5a、sC5b-9水平升高，肾组织中可见C4d、MAC及Gd-IgA1沉积增强。另有研究指出，IgAN患者疫苗接种后体内Gd-IgA1及SARS-CoV-2特异性IgA升高，提示分子模拟与免疫复合物沉积可能参与致病过程。

研究还提示，疫苗接种亦可能与IgAN发病相关。中国绝大多数人群接种的是灭活疫苗，虽反应温和，但仍有研究报告其后IgAN发病率上升。因此，IgAN患者疫苗接种后的监测仍需加强。

不过，本研究也存在局限，如：样本集中于中国北方；无法获取确切疫苗接种史与感染数据；病理诊断依据既往报告，未统一复评；缺乏长期随访数据等。

五、结论

COVID-19大流行后，中国IgAN患者中MA病变的比例显著上升，补体系统的激活可能是主要机制之一。无论是疫苗接种还是自然感染，均可能诱发或加重IgAN-MA病变。因此，未来应加强对IgAN患者补体活化状态的评估及长期随访，并探索靶向补体治疗的潜力。

来源：Kidney Med. 2025 Jun 3;7(8):101043. doi: 10.1016/j.xkme.2025.101043. eCollection 2025 Aug.