在慢性肾脏病中，高血压既是病因，也是结果，更是引发心血管并发症的重要推手。高血压在终末期肾病接受血液透析的患者中极为常见，患病率估计超过80%。普通人群或早期慢性肾脏病患者的血压管理策略难以直接应用于这一群体，如何最佳地管理这一群体的高血压仍存在诸多不确定性。欧洲肾脏协会（ERA）的EuReCa-M工作组发表一篇综述，详细讨论了血液透析患者高血压的诊断、机制及管理策略，并总结为十条建议（图1），便于临床医师在日常实践中参考应用。


图1. 概述：针对透析患者高血压管理的10条建议

建议一
如何诊断血液透析患者的高血压？

以往对血液透析患者的高血压诊断为：透析前血压 >140/90 mmHg 或透析后血压 >130/80 mmHg 。这种透析间期测量方法的误判率较高，已不再被欧洲肾脏协会（ERA）和欧洲高血压学会（ESH）最新指南推荐。

血液透析患者的血压受透析间期体液波动及多种因素影响，单次测量仅反映动态变化中的一个瞬时点。动态血压监测（ABPM）是血透患者高血压诊断的金标准，也是唯一可检出夜间非杓型血压节律的检查手段。于透析结束后启动、连续监测44小时的动态血压均值≥130/80 mmHg，即可诊断高血压。

若无法实施动态血压监测，居家自测血压是可靠替代方案。受血透患者血压大幅波动的特点影响，需规范测量：在非透析日连续6天、每日早晚各测1次；居家血压平均值≥135/85mmHg 确诊高血压。

若居家测压、动态血压均无法实现，可在一周中段的非透析日完成3次规范诊室血压测量，平均值≥140/90 mmHg 即可确诊高血压。

建议二
重视血液透析患者高血压复杂的发病机制

血液透析患者高血压的发生机制复杂，主要包括：细胞外容量扩张、血管与内皮功能障碍、神经内分泌系统异常激活、及透析相关的血流动力学应激。

容量超负荷是发病的核心因素。肾功能衰竭导致钠水排泄障碍，引起慢性细胞外液扩张，增加静脉回心血量、心脏前负荷和每搏输出量，从而升高血压。透析间期反复超滤清除、再度蓄积的循环状态难，使机体无法实现真正干体重（体液平衡），高血压持续迁延。长期容量超负荷会诱发左心室肥厚、心室僵硬度升高、压力感受器反射功能受损，进一步维持高血压病程。

此外，血管钙化、内皮功能障碍、RAAS与交感神经系统的持续激活，以及透析液钠浓度和温度等因素，均参与了血压的异常波动。

建议三
结合适应证和耐受性个体化制定抗高血压治疗方案

目前指导血液透析患者降压药物选择的高质量结局试验有限。现有证据中，β受体阻滞剂相对最为充分。HDPAL试验显示，阿替洛尔（透析后给药）可显著降低血压，减少联合用药且减少超滤需求，且在降低严重心血管事件方面优于赖诺普利。β受体阻滞剂的选择应优先考虑非透析清除型，以提供透析间期的心律保护。

RAAS抑制剂虽有理论获益，但临床试验未证实其明确的心血管保护作用。近期大型RCT显示，螺内酯未能改善透析患者的心血管结局，且显著增加高钾血症风险。钙通道阻滞剂如氨氯地平具有一定获益，但需注意水肿副作用。

因此，降压药物的选择应基于患者耐受性、合并症（如心力衰竭）及个体化治疗目标，而非单纯追求血压数值达标。

建议四
认请超滤在血液透析降压中的核心地位

实现体液平衡（等容状态）是患者血压达标不可或缺的核心举措。从临床实践角度，血液容量平衡等同于干体重。干体重被Agarwal 等人定义为“通过逐步调整透析后体重所达到的最低耐受值，在此体重水平下低血容量或高血容量的体征与症状均最为轻微”。干体重的评估可结合体格检查及辅助工具（如生物电阻抗分析、肺部超声）。

干体重的循序渐进达标方案

超滤速率管控：建议在数周内逐步降低干体重（如每8周减少1 kg），安全超滤速率应 <10 ml/min/kg。观察性研究表明，超滤率过快与全因及心血管死亡风险增加相关。若常规短时透析难以实现干体重，可考虑延长透析时间规避过度超滤的反向危害或增加透析频率。

远期长期获益：实现干体重后，血压可在12个月内持续下降，即使细胞外液不再进一步减少，这得益于外周血管阻力的延迟性改善。同时，干体重的达标还可逆转心肌重构，减少左室质量、心腔内径与心室充盈压，改善心脏结构。

切忌盲目激进超滤：若超滤过量诱发透析中低血压，临床常输注生理盐水或采用可调钠透析纠正低血压，反而造成机体正钠平衡、加重体液潴留，抵消降压效果、恶化容量超负荷。

干体重管控需联合生活方式干预

达标干体重需超滤 + 限盐限水的生活干预双管齐下；多家严格落实容量管控中心的随访数据证实：规范控容后部分患者可成功停用降压药物。

建议五
落实生活方式干预方案

生活方式干预在预防和控制高血压方面具有关键作用，应与循证药物及容量管理策略并重，并作为一线降压治疗方案的一部分，且不受高血压分级及相关心血管风险的影响。

血液透析患者应减少静坐时间，鼓励每日进行至少轻度活动，每周累计150分钟中等强度运动（图2）。现有证据表明，透析中联合进行有氧与抗阻训练对降低血压、改善心肺适应性及动脉僵硬度效果最佳。


图2. 针对接受透析治疗的慢性肾脏病及肾功能衰竭患者的运动处方制定算法

饮食方面，限制钠摄入可减少口渴、限制液体摄入、降低透析间期体重增长，从而有助于血压控制。需注意，终止高血压膳食疗法（DASH饮食）或含钾盐替代品在血液透析患者中可能不适用，KDIGO 2020临床指南要求个体化调整膳食钾摄入量，以维持血清钾水平在正常范围。

此外，控制体重、戒烟、限制游离糖与酒精摄入对于透析患者同样重要。

建议六
务必个体化治疗——“一刀切”不可行

血液透析患者的高血压管理必须高度个体化。老年患者存在加速的血管老化、动脉僵硬度增加及神经激素调节异常；男性患者的动态血压及中心动脉压通常高于女性，控制率更差。但临床处置不受性别区分：无论男女，均以优化容量状态、膳食限盐、个体化设定透析液钠浓度、合理选用降压药为核心治疗原则。

非药物管理方面，干体重调整与透析液钠浓度应个体化制定。透析液钠浓度应基于患者透前血钠水平、容量状态、血压及血流动力学稳定性进行调整，以减少钠梯度带来的钠负荷。

药物选择应考虑残肾功能、合并症（如糖尿病、心血管疾病）、衰弱状态及实验室指标（如高钾血症）。血压测量方面，应避免在动静脉瘘侧肢体测量，必要时可选用下肢或腕式监测设备。

建议七
善用辅助评估工具

多项辅助干预方案显示出改善透析人群的血压控制效果的潜力（图3）。生物电阻抗分析可无创评估容量状态，指导干体重调整。随机试验表明，生物电阻抗引导下的容量管理可改善血压控制、逆转左心室肥厚并降低全因死亡率。

肺部超声（LUS）依靠B线征象识别肺淤血，在指导下调干体重、改善血压管控方面，优于传统评估方法。其他辅助工具包括：下腔静脉超声、多普勒超声心动图、动脉僵硬度指标（如颈-股脉搏波传导速度）及NT-proBNP等生物标志物。

这些工具无单一金标准，应结合临床评估，辅助高血压的表型分析与容量判断。


图3. 透析患者高血压诊疗的辅助评估工具

建议八
假性难治性高血压的评估与处理

难治性高血压定义为：在最大耐受剂量的三种及以上降压药物（含利尿剂）治疗后血压仍不达标，或需四种及以上药物才能控制。排除所有假性致病因素后，血压仍持续性升高，则为真性难治性高血压。

在透析患者中，容量负荷过重和正钠平衡是导致透析人群发生假性难治性高血压的主要因素，其他因素还包括动脉僵硬度增加、促红细胞生成素相关高血压。此外，假性难治性高血压需与透析中高血压相鉴别，透析中高血压定义为透析过程中或透析后即刻收缩压较透析前升高 >10 mmHg，连续出现至少4~6次。

处理透析中高血压的关键在于全面评估液体管理方案，优化容量管理，调整透析液成分以降低钠负荷、分析超滤参数以抑制交感神经激活，同时需考虑透析剂量、持续时间及降压药物给药时机。这些措施相较于单纯增加用药方案，能更有效地控制动脉性高血压（图4）。


图4. 血液透析患者难治性高血压的评估与管理

建议九
真性难治性高血压的临床管理

真性难治性高血压在透析患者中发生率高达42%，常与继发性病因相关，如肾血管疾病、多囊肾、原发性醛固酮增多症等。容量超负荷是透析高血压最主要的可干预诱因，治疗应以优化容量控制为核心，包括延长或增加透析频率。交感神经过度激活是重要机制，双侧肾切除术或导管肾去神经术在某些难治性病例中可考虑。

使用盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）进行醛固酮拮抗治疗，正日益被视为一项重要策略。MRAs有助于降压，但现有研究未证实其在透析患者中的心血管获益。新型非甾体类MRA及醛固酮合成酶抑制剂正处于非透析肾病患者临床试验阶段，未来可能提供更安全的替代方案。

建议十
首要不伤害——关注特殊人群与透析中低血压

特殊人群降压的安全管控

在老年、衰弱、糖尿病自主神经病变患者中，体位性低血压常见，增加跌倒与骨折风险。这些患者应监测立位血压，合理设定超滤目标，避免过度降压。

合并心力衰竭、舒张功能不全或近期心肌梗死的患者对透析中低血压尤为敏感，可能诱发心肌顿抑、心肌缺血及不良心脏重构。研究表明，回顾性队列研究显示，心衰患者达标更低干体重后，因肺水肿再入院率下降 40%（肺水肿是透析患者最常见再住院诱因），凸显合理容量管理的临床价值。

发生透析中低血压后的处置规范

透析中低血压发生后，应重新评估干体重与全身容量状态，优先采用生物电阻抗或肺部超声等客观工具。

目前不推荐常规在透析前常规停用降压药物，因现有证据未显示此举可减少低血压事件。

结论

过去几十年来，透析标准化管理显著改善了患者生存率与安全性，但残余心血管风险仍高。个体化的血压管理策略，基于ERA共识的十条核心建议，为实现更优的临床结局提供了可操作的结构化框架。临床医师应在理解患者病理生理机制的基础上，灵活运用容量管理、药物选择、生活方式干预及辅助评估工具，真正做到“因人施策”。

来源：https:/doi.org/10.1093/ckj/sfag128