尿崩症（insipidus）是指抗利尿激素（又称精氨酸血管加压素，AVP）分泌或（和）释放不完全或部分缺乏，或者肾脏对AVP不敏感，导致肾小管对水重吸收功能障碍，从而引起以多饮、烦渴、多尿、低比重尿、低渗尿为主要临床表现的一组临床综合征。肾小管AVP受体和受体后信号传导异常所致尿崩症为肾性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus，NDI），临床典型表现有多尿、多饮和高钠血症“三联征”。

一.临床特征

患遗传性NDI约90%发生于男性，1岁内起病，在临床上较获得性肾性尿崩症少见，但病情严重。患儿可在出生后数周内出现多尿、发热、易激惹、发育停滞、便秘、缺乏食欲、呕吐等症状，易被误诊为感染性疾病。婴儿经常有尿布湿重（多尿表现），表现出明显的口渴，特别是对冷水的渴求。婴儿经常被发现喝洗澡水或吸吮湿毛巾，甚至可能拒绝食物、牛奶或配方奶粉，而不拒绝水。断奶后患儿烦渴、多饮（每天饮水量可以大于3000 ml/m²）、多尿[新生儿>150 ml/（kg·d），2岁以下儿童>100~110 ml/（kg·d），较大儿童大于40~50 ml/（kg·d）]等症状明显加重，口渴较中枢性尿崩症更明显。由于喜食流质食物使营养摄入不足，未治疗患儿可出现生长落后；严重脱水可导致患儿大脑损伤，表现为不同程度的智力发育落后。X连锁遗传性NDI因AVPR2受体功能缺陷，使AVP浓度升高，但V1受体和3受体功能正常，通过一些独特作用，可导致患儿大脑额叶和基底节等钙化。部分患儿因长期多尿，可出现膀胱扩大、输尿管扩张和非阻塞性肾盂积水等继发性症状。与遗传性NDI相比，获得性NDI在临床上更为常见，但病情较轻。患儿除多尿、口渴、多饮外，可有原发性肾脏疾病、低血钾、高血钙等引起的症状[1-3]。

二.辅助检查[4,5]

（一）尿液检查

晨尿尿比重可以用来估计肾脏浓缩功能。晨尿浓缩状态时，其尿比重为1.030，可以作为一些多尿症患儿的初步筛查试验。但需注意蛋白尿和葡萄糖尿可能会使尿比重升高。24小时尿量明显增多（大多>3000 ml/m²），而且伴有尿比重降低（1.001~1.005）、尿渗透压低（50~200 mmol/L），应予检査尿电解质、尿蛋白及尿红细胞形态以排除继发性因素。

（二）血液学检查

血钾、氯、钙、镁、磷等一般正常，血钠正常或稍高,肌酐、尿素氮正常，血渗透压正常或偏高。由于低钾血症和高钙血症可能是继发性NDI的潜在原因，血清电解质检查是必要的。NDI患者血钠>150 mmol/L一般只有在婴幼儿喂养不当及严重脱水时发生，因为口渴中枢会促使患者摄入水分，平衡血钠，晚期出现尿素氮和肌酐增高。

（三）诊断性试验

1、禁水试验

目的是观察患儿在细胞外液渗透压增高时的尿液浓缩能力。自试验前一天晚上7~8时患儿开始禁食，直至试验结束。试验当天早晨8时开始禁饮，先排空膀胱，测定体重、采血测血钠及渗透压；然后每小时排尿一次，测尿量、尿渗透压（或尿比重）和体重，直至相邻2次尿渗透压之差连续2次小于30 mmol/L，或体重下降达5%，或尿渗透压>800 mmol/L，即可再次采血测血钠、渗透压。

结果分析：①正常儿童禁饮后不出现脱水症状，每小时尿量逐渐减少，尿比重逐渐上升，尿渗透压可达800 mmol/L以上，而血钠、血渗透压均正常；②精神性多饮儿童尿比重最高可达1.015以上，尿渗透压达300 mmol/L，或尿渗透压与血渗透压比率>2，提示AVP分泌量正常；③尿崩症患儿每小时尿量减少不明显，持续排出低渗尿，尿比重不超过1.010，尿渗透压变化不大；血钠和血渗透压上升分别超过145 mmol/L和295 mmol/L；体重下降3%~5%。

禁水试验期间应密切观察，如患儿烦渴加重并出现严重脱水症状，或体重下降超过5%（早产儿若试验过程中体重下降>3%），或血压明显下降、一般情况恶化时，应迅速终止试验并给予饮水。

2、加压素试验

用于评价肾脏最大尿液浓缩能力，鉴别中枢性尿崩症和肾性尿崩症。禁水试验结束后，皮下注射垂体后叶素5 U（儿童剂量0.1 U/kg），然后2小时内每30分钟留尿一次，共4次，测定尿量和尿渗透压。

结果分析,如尿渗透压上升峰值超过给药前50%，则为完全性中枢性尿崩症；尿渗透压上升峰值在9%~50%者为部分性尿崩症；肾性尿崩症则尿渗透压上升峰值小于9%。

3、血浆AVP测定

结合禁水试验测定血浆AVP有助于尿崩症的鉴别。中枢性尿崩症血浆AVP浓度低于正常；肾性尿崩症血浆AVP基础状态可测出，禁饮后明显升高但尿液不能浓缩；精神性多饮患者AVP分泌正常。但由于AVP半衰期短（24分钟），在体内外不稳定、易被清除，加之检测方法烦琐、耗时等原因，限制了其在尿崩症鉴别诊断中的应用。

4、血浆肽素（Copeptin）测定

Copeptin是AVP激素原羧基端糖蛋白，在体内Copeptin与AVP以1：1比例合成和分泌，可敏感地反映体内AVP的分泌状态。血浆Copeptin基础浓度的检测有助于尿崩症的鉴别诊断：中枢性尿崩症血浆Copeptin<2.6μmol/L，而NDI则>20μmol/L。此外，由于Copeptin在体外相对稳定，检测所需血浆量少、耗时短等，其检测有望取代AVP检测，成为诊断尿崩症一个有价值的指标。

（四）影像学检查

包括头颅CT、MRI、腹部B超、静脉肾盂造影等各种检查。腹部B超、静脉肾盂造影有助于发现肾积水、输尿管积水、膀胱扩张等。垂体MRI如见神经垂体T1高信号消失，则提示中枢性尿崩。脑CT检查可发现脑组织钙化，脑电图检查可发现有异常波或癫痢样放电等。

（五）基因检测

在高度怀疑NDI的情况下，可对患者及其父母进行基因检测。

三.诊断[5,6]

（一）临床诊断

若一个男婴存在多尿、高钠血症和低比重尿等表现，则高度提示本病。同时需要检测血、尿渗透压。如果患儿血浆渗透压>290 mmol/L，同时尿渗透压<290 mmol/L，则不需要进行禁水试验。对可疑继发性尿崩症患者，最初血浆渗透压<290 mmol/L时需考虑禁水试验。若可疑或已确诊NDI，则需要询问患者详细发病史、可能的毒物暴露史。通过检测血尿素氮、肌酐水平评估肾功能，并进行肾脏超声确定有无尿路梗阻或多囊肾。由于尿量多，先天性NDI患者常常有不同程度的肾盂积水。

（二）基因诊断

因遗传性NDI少见并有显著异质性，可能存在下列原因使临床诊断困难：①一些不完全性遗传性NDI，仅靠DDAVP试验不能很好地区分；②因失活偏倚导致临床症状轻微甚至无症状的X连锁遗传性NDI杂合子女性患者；③没有明确家族史的散发病例；④AVPR2及AQP2基因突变致遗传性NDI临床表型可无差别。这时基因诊断显得尤为重要，通过检测AVPR2和AQP2不仅可以早期明确诊断，使患者得到及时治疗，防止出现智力障碍、发育落后等严重并发症，并为家族性病例提供遗传学帮助及为突变基因携带的成年女性提供产前筛查。

四、治疗

治疗一般目标是：①纠正水分不足；②减少持续过度失水。目前对于NDI无特效治疗药物。主要治疗方法为患儿在白天和夜间摄入充足水分，保证液体摄入量；低钠饮食以适当限制钠盐，保证血容量和血钠在正常范围，并应注意摄入足够营养和热量。有继发因素者应消除原因。遗传性NDI治疗困难，治疗目的是保证适当热量摄入、正常生长发育和避免严重脱水。常用利尿剂和非甾体抗炎药作为治疗药物，单一用药效果不佳，目前不作为首选[7-9]。

（一）脱水的急症处理

高渗性脱水是NDI常见急症，及时处理对于挽救患儿的生命显得尤为重要。NDI患儿水分大量丢失导致显著高钠血症。因此，只有在发生低血容量性休克时建议使用生理盐水。在非休克期脱水情况下，应使用低渗性液体纠正脱水，可以通过口服、静脉途径给予。静脉输注时，需严密监测患儿临床脱水纠正情况及血电解质恢复情况，入量只需稍多于尿量，血钠恢复的速度需要维持在每小时<0.5 mmol/L（即每日<10~12 mmol/L），防止由血钠水平快速下降而导致脑水肿及死亡。

（二）利尿剂

氢氯噻嗪通过抑制远曲小管对Na+的重吸收，通过管球反馈机制减少肾血流量，进而减少尿量。此外，氢氯噻嗪促进AQP2在小鼠集合管上皮细胞的表达。氢氯噻嗪3 mg/（kg·d）联合严格的限钠饮食可减少40%尿量。低钾血症是氢氯噻嗪的常见并发症，需监测电解质，必要时补钾。因此，氢氯噻嗪可与保钾利尿剂（阿米洛利）合用。阿米洛利属于保钾利尿剂，可阻断远曲小管远端和集合管上皮钠通道（ENaC），减少钠重吸收，促进Na+-K+交换，对锂诱导的NDI有作用。氢氯噻嗪2~4 mg/（kg·24 h）联合阿米洛利0.3 mg/（kg·24h），能使患者尿量降低50%，耐受性较好，减少低钾血症的发生，是目前推荐的临床一线用药。氢氯噻嗪联合吲哚美辛也可以达到相似的效果，但应注意胃肠道不良反应的发生。

（三）非甾体抗炎药

前列腺素合成抑制剂，如吲哚美辛可用于肾性尿崩症的治疗。确切的机制尚不清楚。前列腺素抑制剂通过降低肾小球滤过率（GFR）来减少尿量损失，必须密切监测肾功能。噻嗪类利尿剂联合吲哚美辛比单用可以减少25%~50%的尿量。但必须仔细监测使用情况，特别是在首次使用时，两者联用时可引起血清钠的迅速降低和低钠性惊厥。吲哚美辛的其他不良反应包括腹痛或胃出血，使用H2阻滞剂或质子泵抑制剂可以减轻这些不良反应。

参考文献
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