梗阻性肾病是由于泌尿道结构和（或）功能改变，阻碍尿液的排出，导致肾实质病理和功能损害的临床综合征。其不是一个独立原发病，是由不同病因疾病共同引起的临床表现。尿路梗阻是梗阻性肾病的重要原因。多数梗阻性肾病是可逆的，如能及时发现和解除梗阻、引流肾脏尿液，患者可部分或完全恢复正常。梗阻时间越长，肾功能恢复正常的机会就越小。若本病诊治不当，会进一步加重肾功能的衰竭甚至发生尿毒症。因此，认识和研究梗阻性肾病诊断与治疗，具有十分重要的临床意义。

一、病因

本病可以急性发生，在短时间内造成肾功能的急剧下降；也可慢性发生，成为慢性肾功能衰竭的重要原因。病变常为单侧性，但不少情况也可以是双侧性。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病[1]。

二、临床表现

根据病因、梗阻程度及起病快慢而有不同，下列几组症状常常可以单独或同时出现[2]。

疼痛

输尿管结石引起的梗阻性肾病典型的表现为肾绞痛，可以是持续性但常阵发性加剧并向会阴部放射。但在慢性逐渐产生的梗阻性肾病患者，有时疼痛不一定很突出，仅表现为腰酸不适等。肾脏体积在急性原因引起的梗阻性肾病可以明显肿大。

血尿

如梗阻的原因为结石或泌尿系肿瘤时，可有血尿。血尿为全程肉眼或镜下血尿。血尿的红细胞形态常为均一形。

排尿障碍

双侧完全性梗阻可以造成无尿，继续发作的病例有时可呈现在发作时可以无尿，发作间期多尿表现。

急性肾功能不全

当急性发作的尿路梗阻导致无尿时，可出现急性肾功能不全的表现，表现为少尿或无尿、胃肠道反应、肾小球滤过率及肌酐清除率下降、血清肌酐尿素氮进行性升高、电解质紊乱等。

感染

尿路梗阻所致的尿潴留是尿路感染的重要条件。在梗阻近端，由于尿液滞留，细菌较易生长。尿路梗阻减低机体抗感染能力，使尿路感染得以存在、发展和增剧。尿路梗阻引起的尿液滞留亦有利于尿路结石的形成而结石本身又可引起和加重尿路梗阻，两者互为因果。

三、辅助检查

在梗阻性肾病的检查中，传统影像学检查手段包括二维灰阶超声、腹部X线、静脉肾盂造影等。近年来随着多层螺旋CT、磁共振成像（MRI）、多功能超声机等大型设备的出现，医学影像技术得到充分的发展。

超声检查

超声检查目前已成为尿路梗阻诊断的首选辅助检查方法，它可清楚地显示双肾形态、肾实质的厚薄、肾盂输尿管的扩张程度、有时也可显示梗阻部位（如输尿管结石、肥大的前列腺）。对下尿路梗阻，可了解膀胱内病变、残余尿、前列腺形态等。

尿路X线和静脉尿路造影

由于梗阻性肾病多数由于尿路结石梗阻而引起，尿路结石中大约有95%不能透过X线，所以凡疑有梗阻性肾病者均宜尽快作尿路X线检查，该项检查可显示增大的肾影和结石，但是无法定量肾盂、输尿管扩张、积水的程度，无法诊断除结石以外的梗阻原因，并且对于结石当中的阴性结石（纯尿酸结石、胱氨酸结石）无法显影。

静脉尿路造影是指经静脉给予对比剂后，对比剂经肾脏排泄，依次显示尿路各个部分从而了解肾脏功能情况的检查。静脉尿路造影能间接显示出梗阻的部位和梗阻的病因，并能清晰地显示出肾盏、肾盂及输尿管的扩张程度，具有较好的空间分辨率、能大致动态显示肾脏功能变化及全尿路显示的优点。然而该项检查显示梗阻敏感的同时对肾功能非常依赖，肾功能越差，肾内造影剂浓度越低，尿液中造影剂浓度达不到一定程度则肾脏不能显影，因此尿路造影检查显影的好坏与肾功能密切相关，对于结石致肾功能严重受损或完全丧失者，肾脏会显影差或不显影，结果该项检查不但不能明确结石部位，而且静脉尿路造影会加重肾功能的损害，故此类患者不宜行该项检查，另外过敏患者及糖尿病肾损害患者一般不宜应用该项检查。

逆行肾盂造影

可显示梗阻的部位、性质,是确定上尿路梗阻性病变的一个重要手段，既可帮助明确梗阻的部位和原因，又可以通过逆行插管超过梗阻部位。插管后放置导管暂时能解除梗阻，可及时改善肾功能，有利于控制感染。然而，合并尿道狭窄、前列腺增生、尿路感染、最近的下尿路外伤或手术禁忌做膀胱镜检查的患者，不能做逆行造影，并且由于逆行肾盂造影需在膀胱镜下进行，输尿管逆行插管失败率较高，具有损伤性，而且容易诱发感染，易造成术后疼痛、血尿、无尿或少尿、肾盂的逆流、过敏反应等并发症，使该项检查的应用受到限制。

肾盂穿刺造影

B超发现肾重度积液，经其他检查未能明确梗阻部位，逆行插管失败时可选用此检查方法，以协助了解梗阻部位及原因。但穿刺注入造影剂前须先抽取部分积液，以免加重肾的积液和损害。此项为有创性操作，对操作医生技术水准有较高要求。

肾盂压力测定

经皮肾盂穿刺，以细导管缓慢注水入肾盂，注水（生理盐水或与造影剂的混合液）速度为10ml/min。上尿路正常无梗阻时注入的液体可顺利地进入膀胱。在液体灌注10～20分钟后测定肾盂压力。若无梗阻，肾盂压力约为12～15cmH₂O；若影像学检查提示梗阻但压力在此范围内，可暂缓手术；若肾盂压力超过15cmH₂O说明存在对肾功能有影响的梗阻病变，应积极治疗。

CT与磁共振成像

普通CT平扫可清晰地显示肾脏大小、轮廓、肾实质厚度、肾积水程度、梗阻部位。非增强螺旋CT，近年来的研究表明该项检查对各种成分的结石，只要定位准确，直径>2mm以上均能发现，不像常规X线或B超检查易受肠腔积气等因素的影响，特别针对泌尿系统结石的诊断，无论是含钙、磷、镁成分的阳性结石或是尿酸盐类的阴性结石都能成像。该项检查方便易行、无创伤，比其他影像学检查方法具有更高的密度分辨率。CT灌注成像是一种CT应用领域的前沿科技，即在静脉快速灌注对比剂时，对感兴趣区层面进行连续CT扫描，从而获得感兴趣区时间-密度曲线（TDC）。肾脏体积较大，血管丰富，血流量大，血供又不像肝脏那样复杂，并且为实质性对称性脏器，受呼吸动度影响较小，适合CT灌注成像该项检查。

磁共振尿路成像是近年来发展并逐步成熟起来的一项泌尿系统影像学检查方法。磁共振尿路成像不仅能很直观地显示病变的部位，而且能够三维成像，更能详细地显示病变的形态，常规MRI扫描成像能够较清楚地显示病变的形态，一些特殊的序列如真稳态自由进动快速成像序列冠状面扫描也能直观地显示病变的部位，如果再结合薄层增强MRI多期扫描技术即梯度回波三维容积插入法屏气检查序列，能对扩张尿路及邻近组织结构的形态学评估提供更多的诊断信息，尤其对肿瘤或炎性病变的鉴别诊断具有重要价值。该项检查作为一种非侵袭性并且无需对比剂的新方法，可以显示泌尿系集合系统梗阻近端和远端的全貌，较好地显示尿路解剖结构，临床具有良好的应用前景，尤其对于肾功能障碍、造影剂过敏、梗阻病变避免介入性感染、儿童、体质差的老年人及患者不能耐受静脉尿路造影检查方法时，可实行此项检查。

四、诊断及鉴别诊断

判断是否有梗阻性肾病

根据患者的病史、症状、体征以及辅助检查，梗阻性肾病的诊断不难确定。

判断引起梗阻的病因

明确病因非常重要，因为许多引起梗阻的病因是可以解除的，而当病因去除后肾功能往往迅速恢复。通过上述辅助检查多数可以明确肾后性梗阻的病因诊断。

五、治疗

尿路梗阻的原因很多，治疗方法复杂。因此，必须细致检查，全面考虑，并在此基础上选择治疗方针。梗阻合并感染时，感染能够明显加重梗阻造成的肾功能损害，因此需要很好地控制感染，但是梗阻时彻底控制感染很困难，所以应该尽可能的去除病因[3]。

病因治疗

尿路梗阻疾病的治疗应在明确诊断，查明病因的基础上，消除引起尿路梗阻的原因，才能彻底治愈。例如，肾及输尿管结石可行体外震波碎石或手术取石术。前列腺增生症如病情允许，应行前列腺摘除术。尿道狭窄应行狭窄段切除及吻合或拖入术。双侧尿路梗阻的治疗原则为两侧肾功能尚可时，宜先对肾功能较差侧施行手术，使两肾功能均能充分恢复；如两侧肾功能均差时，应选择肾功能较好的一侧先行手术，对侧亦应尽快施行手术。

梗阻以上造瘘术

如梗阻病因暂时不能解除，或患者情况不允许做较大手术时，可先在梗阻以上部位行造瘘术，以便尿液引流，使梗阻引起的损害逐渐恢复，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。

血液净化透析治疗

如患者的肾功能严重受损致病情不能经受病因治疗或造瘘术时，可先行血液净化治疗，待病情好转后再行病因治疗。要注意的是血液净化只是缓解病情的手段，要使患者彻底治愈，要尽快地针对病因治疗，以免长时间的梗阻造成不可逆的慢性梗阻性肾病。

参考文献：
[1] Ishidoya S, Kaneto H, Fukuzaki A, et al. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2003;94(7):645-655. 
[2] Stevens S. Obstructive Kidney Disease. Nurs Clin North Am. 2018;53(4):569-578. 
[3] Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med. 2000;39(5):355-361.