编者按：

近年来，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的提出，反映了现代医学从专科“分治”到多器官“共治”的根本性转变。我国CKM总体患病率已高达83.7%，面对这一现状，如何推动防控关口前移，在不可逆靶器官损害发生前开展有效干预？近日，由北京健康促进会主办的“CKM早期行动”项目走进哈尔滨医科大学附属第二医院，专访内分泌科主任乔虹教授，探讨AI时代下如何聚焦CKM早期阶段，强化CKM全生命周期防治的源头管理。



Q《国际糖尿病》

请您谈一谈我国CKM的流行特点及面临的挑战。

乔虹教授：

CKM是一种进行性疾病，涵盖从危险因素聚集到临床并发症的渐进病理过程。早期阶段积极干预可延缓或避免疾病进展至靶器官实质性损害阶段[1]。因此关口前移，源头管理至关重要。

我国CKM流行现状十分严峻，总体患病率已攀升至83.7%，较2010年显著增长[2]。在≥35岁成年人中，CKM 0期占18.8%，1期占15.5%，2期比例高达42.1%，3期为14.7%，4期为8.9%[3]。更值得警惕的是，全因死亡风险随着CKM疾病进展逐步上升。与CKM 0期相比，3期患者的全因死亡风险升高1.47倍（HR=2.47），4期患者的全因死亡风险更是大幅攀升3倍（HR=4.00）[3]。这意味着若不及时干预，高达57%的1-2期人群将逐步进展至3-4期，死亡风险随之大幅攀升。早期扼守这一关口，是降低总体死亡率的关键。



CKM全生命周期防治的挑战主要体现在：横向上，应持续深化多学科协作——内分泌科医生需进一步提升对心肾靶器官的早期评估能力，同时心肾专科医生应更加主动地管控代谢源头危险因素。在纵向上，需进一步健全上下联动机制。通过“三级联动，医院-社区一体化”模式，不断加强基层医院与社区医生的诊疗能力，最终实现从单一疾病管理到以患者为中心的全生命周期防治。

Q《国际糖尿病》

您能否分享一例CKM早期管理效果显著的病例，及其临床启示？

乔虹教授：

令我印象最深刻的是一例家族聚集性糖尿病病例：患者是一位高龄老人，其6名子女均确诊2型糖尿病（T2DM），且分别处于CKM的不同阶段。其中，他45岁的儿子已出现严重肾功能不全，在启用司美格鲁肽等药物治疗后，病情趋于平衡，未进一步恶化。而最小的女儿在38岁初诊T2DM，我们就对其进行体重、血脂、血压等多种代谢危险因素评估，制定了生活方式干预联合司美格鲁肽的治疗方案。在后续随访中，其血糖回归正常，心肾相关危险因素均得到有效控制，CKM分期进展得到遏制。这一病例提示我们，在心肾发生器质性改变前尽早干预，能很大程度上避免不良心肾结局的发生。

Q《国际糖尿病》

从CKM全生命周期管理的视角来看，哪些人群适合启用心肾保护类药物（如GLP-1RA）？在什么时机启用能让患者临床获益更多？

乔虹教授：

对于像案例中小女儿这样年轻的新发T2DM患者，处于CKM早期，正是干预的黄金窗口期。我们不应仅关注血糖指标，还应及早全面评估体重、血压、血脂等多项代谢危险因素，对于有代谢疾病家庭遗传背景的人群，更要提早筛查、全程监测代谢相关指标，实施个体化早期干预。治疗目标同样应同步推动体重、血压、血脂等多代谢指标综合管控，最大程度保护患者心肾靶器官功能。司美格鲁肽凭借其独特的多器官、多靶点作用机制，在有效降糖、改善代谢的同时，还具有明确的心肾保护以及减重的作用，从而有效阻断CKM从早期向晚期的进展[5-8]。

对于像案例中儿子那样已出现靶器官损害的T2DM患者，虽已进入CKM晚期，但使用司美格鲁肽依然能够延缓心肾损害的进一步加重。SUSTAIN 6研究与FLOW研究分别证实，司美格鲁肽可使合并心血管疾病（CVD）或高危因素的T2DM患者的主要不良心血管事件（MACE）风险降低26%，合并慢性肾脏病（CKD）的T2DM患者的肾脏复合终点风险降低24%[7,8]。

综上所述，司美格鲁肽在CKM 1-4期的治疗中已构建起完整的循证证据链[5-8]，其显著疗效已在临床实践中得到广泛验证。基于这些坚实的证据，建议T2DM患者在确诊时即系统评估代谢及心肾风险因素。对于已合并超重、CKD或CVD等风险的T2DM患者，在生活方式干预基础上，可考虑尽早启用司美格鲁肽治疗，以改善多重代谢风险因素并延缓靶器官损害，阻止或延缓CKM的疾病进展。

Q《国际糖尿病》

依托信息化与AI技术，贵院在CKM的早期识别、干预及长期随访等环节有哪些创新探索？

乔虹教授：

在院内，我们依托全院智慧血糖管理平台，实现了从“点”到“面”的突破。通过动态血糖监测系统与终端直连，内分泌科医生能够跨科室开具处方，主动管理全院患者的血糖。更重要的是，系统嵌入了AI主动预警功能，可根据患者的综合指标，提醒临床医生及时启用具有心肾保护作用的药物（如GLP-1RA）。

院外随访和患者教育是CKM全生命周期管理中极具挑战的一环。我们科室开发了专属APP，患者出院后可随时上传数据。医生在云端不仅能监控指标，还能进行饮食、运动指导及安全的药物剂量调整。目前，我们正将这一平台升级为多学科共同照护模式，邀请营养科、运动医学科等加入，为患者提供全方位的院外指导。

Q《国际糖尿病》

作为“CKM早期行动”的示范医院，贵科室在CKM早期管理的探索实践中，积累了哪些可推广的成功经验？

乔虹教授：

构建“防-筛-诊-治-管”完整闭环，我们的实践经验可归纳为四方面：第一，打破学科壁垒，深化多学科协作，建立标准化筛查路径，守好CKM早期识别关口。第二，重视患者及家属健康教育，关注一级亲属筛查与宣教，实现防线前移。第三，推动跨界融合，与公共卫生体系协作，引入AI工具制作科普内容，通过媒体宣传和基层免费筛查落实防筛工作。第四，强化上下联动，推动专家与技术下沉，通过社区坐诊、远程会诊带教基层医生，完善双向转诊机制，管理高危患者和随访。通过这些实践，我们才能有效触达并管理CKM早期人群。

结语

CKM早期行动是一场与时间的赛跑，其核心在于全员参与、关口前移与多学科共管。哈尔滨医科大学第二附属医院内分泌科聚焦于CKM早期管理，开展了从AI主动预警、跨科室处方，到司美格鲁肽的早期规范应用；从研发随访APP实现长期管理，到借助AI制作科普内容并下沉基层教育赋能。乔虹教授团队的这些实践，生动勾勒出“防-筛-诊-治-管”CKM全生命周期管理的清晰路径。展望未来，我们期待更多医疗力量加入“CKM早期行动”，共同筑牢心肾代谢健康的防线，切实减轻我国慢性疾病负担。

专家简介



内分泌科主任、主任医师 二级教授 博士研究生导师 首届龙江名医
中华医学会内分泌学分会常委
中华医学会罕见病分会常委
中国医师协会内分泌代谢病医师分会常委
中国预防医学会甲状腺疾病防治专委会常委
中华医学会内分泌学分会糖尿病学组副组长
黑龙江省医学会内分泌分会主任委员
黑龙江省内分泌质控中心主任

参考文献：
1.Ndumele CE, et al. Circulation. 2023; 148(20): 1606-1635. 
2.He D, et al. J Am Coll Cardiol. 2025; 86(3): 213-216.
3.Zheng CY, et al. JACC Asia. 2025; 5(7): 898-910.
4.Zhong VW, et al. Ann Intern Med. 2023; 176(8): 1037-1046.
5.Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: 251-260.
6.Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016; 375(4): 311-322. 
7.Steven P Marso, et al. N Engl J Med. 2016; 375: 1834-1844.  
8.Vlado Perkovic, et al. N Engl J Med. 2024, 391(18): 1757.