编者按：慢性肾脏病（CKD）是指任何原因导致的肾脏结构或功能异常，持续时间超过3个月，且对健康有影响。随着人口老龄化以及糖尿病、高血压、肥胖等慢性疾病患病率持续上升，CKD已成为全球重大公共卫生问题之一。在第二十五届北京肾脏病学术会议上，内蒙古医科大学附属医院赵建荣教授围绕CKD的流行病学特征、防控要点以及防控体系建设进行了系统阐述，强调应以早筛查、早干预、全程管理和智能化体系建设为核心，推动我国CKD防控模式从“疾病治疗”向“全生命周期健康管理”转变。

一、CKD的定义与分期

根据《KDIGO 2024 CKD评估与管理临床实践指南》，CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并对健康产生影响[1]。其诊断标准包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g、尿沉渣异常、肾组织学或影像学异常，以及估算肾小球滤过率（eGFR）<60 ml/（min·1.73m²）等指标持续存在。

目前CKD分期主要依据eGFR及尿白蛋白排泄率进行综合评估，分为五个阶段，每个阶段具有不同的临床特点和管理要点（表1）。

表1. CKD各分期临床特点和管理要点


二、CKD的流行病学特征

01、全球及中国CKD疾病负担沉重

近年来，CKD疾病负担持续攀升，已成为全球重要非传染性疾病负担之一。数据显示，全球约有8.43亿CKD患者，患病率约13.4%，每年新增患者约1900万例[2-4]。中国CKD患者数量达1.32亿，占全球CKD患者总数19%，中国成年人CKD患病率达8.4%[5]。随着慢性病患病率的增加，糖尿病肾病和高血压肾损害成为CKD最主要病因。

02、CKD知晓率仍明显不足

我国CKD患者的疾病知识认知率仍然不足（69.98%）。一项针对上海市社区1006例CKD患者的调查显示，患者对“CKD急性发作最常见诱因是呼吸道感染”的知晓率仅为53.38%[6]。

03、CKD死亡风险显著升高

CKD 患者死亡风险高于进展至终末期肾病（ESKD）的风险，心血管事件是首要死因，其次为感染、肿瘤等非心血管原因，肾功能越差，死亡风险越高[7,8]。全球CKD疾病负担仍在增加，1990~2019年，CKD特定原因死亡率由第29位上升到18位[9]。

04、CKD危险因素复杂多样

CKD的可控危险因素中，50%新发CKD的病因是糖尿病，25%为高血压，10%~20%的CKD与肥胖相关[10]。 血清尿酸水平每增加1mg/dl，发生CKD风险增加22%[11]。此外，心血管疾病、高蛋白饮食以及肾毒性药物暴露均可增加CKD发生风险。CKD的不可控危险因素包括年龄增长、遗传与种族、多囊肾等遗传性肾病。

05、CKD并发症多样并严重影响预后

CKD相关并发症交互影响、相互作用，严重影响预后（图1）[11]。

图1. CKD相关并发症的相互作用

贫血

中国不同分期的非透析CKD患者超过一半存在贫血[12]。贫血不仅促进CKD进展为ESKD，还显著增加患者的死亡风险。研究表明，血红蛋白每降低1 g/dl，ESKD风险显著增加[13]。因此，对CKD患者的贫血状况进行早期识别和积极干预至关重要。

高血压

约71.2%的CKD患者合并高血压[14]。收缩压每升高10 mmHg，CKD G3~G5期发生风险增加35%[15]。严格血压控制对延缓肾功能恶化具有重要意义。

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）

CKD-MBD在CKD早期即可出现，并随肾功能下降而进展。CKD-MBD可显著增加患者全因死亡率和心血管死亡率，需要肾脏科、内分泌科、心血管科等多学科协作管理。

糖尿病

至2015年全球范围内糖尿病导致的ESKD比例已上升至29.7%[16]。在中国，糖尿病肾病已成为CKD的主要病因，加强糖尿病患者的肾脏并发症防控是当务之急。

三、CKD防控要点

01、强调高危人群早期筛查

CKD防控核心在于“关口前移”，早期筛查以及对高危人群进行定期筛查是CKD防控的关键策略。主要筛查指标包括尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐/eGFR，以及其他辅助检查如肾小管功能检测、肾脏超声等。筛查的重点人群包括糖尿病患者、高血压患者、肥胖患者、心血管疾病患者、60岁以上老年人以及CKD患者的家庭成员[17]。

基于KDIGO指南的CGA风险分层系统，根据eGFR和UACR将患者分为不同风险等级，以指导个性化随访。任何A3或G4~G5级患者属于高至极高风险管理，应至少每季度随访，并优先联合肾内科管理，而G1~G2且A1患者可每年筛查1次[1,17]。

02、综合管理策略

CKD进展受多种可控因素影响，全面控制这些因素可显著延缓疾病进展。具体管理措施包括：个体化血压管理、严格控制血糖水平、减少尿蛋白排泄。干预措施涵盖饮食管理（低盐、优质低蛋白饮食，根据病情调整钾摄入），适度运动、戒烟限酒等生活方式干预，药物治疗、多学科协作制定个体化方案等（图2）。

此外，还应重视心理支持、患者健康教育与自我管理能力的培养。中医药在CKD综合管理中也具有一定辅助价值，可结合辨证施治、针灸及中药浴等方式改善患者生活质量。


图2. CKD危险因素全面控制策略

03、创新药物治疗

近年来，CKD的药物治疗取得了显著进展。SGLT2抑制剂（代表药物：达格列净、恩格列净、坎格列净）通过抑制肾脏葡萄糖重吸收发挥作用。DAPA-CKD研究证实，达格列净在CKD患者中表现出显著的心肾保护作用：心肾复合终点风险降低39%，肾脏特异性终点风险降低44%，心血管死亡或心衰住院风险降低29%，全因死亡风险降低31%[18]。此外，非甾体MRA（代表药物：非奈利酮）和GLP-1受体激动剂（代表药物：利拉鲁肽、度拉鲁肽、司美格鲁肽）也在CKD治疗中显示出良好效果。多项指南推荐“组合拳”治疗策略，如SGLT2抑制剂联合非甾体MRA或GLP-1受体激动剂，以期获得协同效应，进一步改善患者心肾结局。

四、CKD防控体系设计

CKD防控需纳入国家慢性病管理整体框架。CKD防控体系建设应坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导的基本原则，对接健康中国2030与“十四五”规划，目标是到2025年，有效控制慢性病危险因素，将30~70岁人群因CKD等慢性病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

现代CKD管理正向“一体化+智能化”方向发展。通过三大支柱——多学科团队（MDT）、分级诊疗与双向转诊、智能化技术——的协同作用，可实现CKD防控体系的优化整合，为患者提供“防—筛—诊—治—管”全方位、全周期的健康保障。

图3. 现代CKD防控体系设计：一体化与智能化设计

MDT模式

组建肾脏内科、内分泌科、心血管内科、营养科、康复科、药学、全科/基层、心理/社工等专业医生参与的跨学科团队，为患者制定个体化综合治疗方案。研究显示，MDT模式可降低CKD患者全因死亡率，减少透析需求，改善患者管理结局[19]。

构建分级诊疗与双向转诊体系

依据《县域慢性肾脏病等慢性疾病分级诊疗技术方案》，基层医疗机构主要负责初筛早筛、健康教育及长期随访；县级医院负责确诊、并发症处理和稳定期管理；三级医院则承担疑难重症诊疗及技术指导。对于eGFR快速下降、严重蛋白尿、高钾血症及诊断不明确患者，应及时上转；病情稳定、治疗方案明确的患者则可下转基层长期管理。

智能化管理平台

数据层面，整合基础信息、生理指标、用药、病历等多维数据；模型层面，用于AKI预警、并发症风险评估/进展预测、用药优化；③应用层面，医生辅助决策系统可提供个性化诊疗建议，患者个性化管理APP可实现自我监测与管理；健康教育与科普平台提供疾病知识与健康指导。智能化管理平台为CKD精准医学发展提供重要支撑。通过智能风险预测可实现早期干预，自动生成个性化治疗方案，辅助精准决策支持，实现远程管理与监测，有效预防和管理CKD并发症，降低透析需求和住院率。


图4. 智能化管理平台构架

远程医疗与患者自我管理体系是防控体系的重要组成部分。远程随访系统可实时监测患者肾功能指标，定期进行视频咨询与病情评估，专家在线指导个体化治疗方案。移动健康应用为患者提供个性化管理APP、实时监测与异常自动预警、健康教育与科普平台。患者自我管理体系包括个人健康记录与趋势分析、用药提醒与依从性监测、生活方式干预与反馈。这些措施共同助力提高患者治疗依从性，减少医院就诊频次，改善患者生活质量。

五、总结与展望

新时期对于CKD的防控需要：①防控关口前移，重在早期筛查与高危人群管理；②综合管理是关键，涵盖生活方式、多重危险因素和创新药物；③体系设计是保障，依赖MDT、分级诊疗与智能化。

展望未来，应发展更精准的早期诊断生物标志物，实现CKD的超早期、无创性诊断；推动创新药物的临床应用与本土化循证研究，制定更符合国情的治疗方案；深化人工智能在个体化风险预测和管理决策中的应用，为临床医生提供更精准的风险评估和治疗决策支持；加强政策引导，构建覆盖全生命周期的“防-筛-诊-治-管”一体化健康管理模式。

专家简介



肾脏内科学科带头人
肾内科主任 二级主任医师 教授 硕士生导师 
内蒙古自治区突出贡献专家
内蒙古自治区优秀科技工作者
第五批和十批草原英才肾病学团队负责人
中华医学会肾脏病学分会委员
内蒙古自治区医学会肾脏病学分会主任委员
中国医师协会肾脏病分会委员
中国医院协会血液净化管理分会委员
内蒙古医院协会血液净化管理专业委员会主任委员
内蒙古医师协会肾脏病分会副主任委员
主持国家自然基金1项和省厅级课题14项
擅长方向：原发性和继发性肾脏疾病、罕见肾脏病、肾脏替代治疗及中西医结合肾病的诊断和治疗。

参考文献
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