编者按

糖尿病酮症的临床认知多与显著高血糖相关，临床中常以血糖水平作为判断与干预的核心依据。但部分患者可在血糖控制相对平稳时反复出现酮症，此类不典型表现易造成诊疗偏差，延误病因识别。除代谢紊乱外，糖尿病自主神经病变所致胃轻瘫可通过进食障碍、热量吸收不足诱发酮症，形成症状恶性循环；同时肾小管糖重吸收异常导致的肾糖阈降低，会加剧能量流失，进一步推动酮体生成。本文中，广东医科大学附属医院内分泌代谢科骆梓恒医生结合一例特殊病例，探讨分享血糖正常性反复酮症的诊疗思路。

患者基本信息

患者男性，44岁，因“多饮、多尿2年，反复恶心、呕吐3个月，再发3周”入院。患者入院前2年无明显诱因出现口干、多饮（3~4L/d）、多尿（尿量约等于饮水量），未重视及诊治。3个月前饮用大量甜饮料后出现恶心、呕吐胃内容物。就诊外院，测随机血糖为22.4mmol/L，尿糖+++、尿酮体+++。血气分析：pH 7.27，PCO2 31mmHg，PO2 93mmHg，BE -12.7mmol/L，胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体均阴性，诊断“2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒”。经过降糖、静脉输注胰岛素消除酮体等治疗后缓解。出院后规律应用赖脯胰岛素餐前各6U，甘精胰岛素16U睡前皮下注射及二甲双胍0.5g 3次/天治疗，监测空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖未监测。此后反复、无明显诱因出现严重恶心、呕吐，每次就诊随机血糖为9~12mmol/L，血尿检查符合糖尿病酮症诊断，经补液、消除酮体后，消化道症状可在1~2天缓解。多次查肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、腹部超声及胃镜无异常。3个月内共反复发作5次类似症状。遂暂停二甲双胍，继续餐时+基础胰岛素方案，血糖控制在空腹5~6mmol/L，餐后8~10mmol/L。3周前患者无诱因再次出现上述症状，呕吐严重（每日10余次），就诊于我院查随机血糖10.5mmol/L，尿糖（+++），尿酮体（++），收入内分泌科住院。发病以来患者大便1次/1~2天，黄软便，小便如前述。体重2年前79kg（BMI 29.4kg/m2），近2年逐渐下降10kg。

既往史

高血压3年，最高血压不详，口服替米沙坦40mg 1次/日，血压控制在105/70mmHg左右。高脂血症半年，口服瑞舒伐他汀10mg 1次/睡前治疗。否认其他特殊用药史及有毒有害物质接触史。

家族史

母亲60岁诊断高血压，哥哥50岁诊断2型糖尿病。

体格检查

体温36.5℃，脉搏116次/分，呼吸16次/分，卧位血压120/80mmHg（立位血压110/72mmHg）。身高164cm，体重69kg，BMI 25.7kg/m2。急病面容，皮肤黏膜干燥。浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大。心肺查体无异常。腹部柔软平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，未闻及振水音，肠鸣音4次/分，无减弱或亢进。双下肢无水肿，双下肢压力觉、针刺觉、振动觉、温度觉、关节位置觉正常，双下肢皮肤温度正常对称，双侧足背动脉搏动对称有力。

辅助检查

血常规正常。尿糖（+++），尿酮体（++），尿比重1.020，尿pH 8.0。血D-3羟丁酸0.51mmol/L，对应血糖10.5mmol/L。血气分析：pH 7.46，PCO2 34.7mmHg，PO2 111.0mmHg，HCO3⁻ 25.8mmol/L，BE 1.6mmol/L。血电解质正常。糖化血红蛋白6.3%，胰岛素自身抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体阴性。肝功能、肾功能、血脂、心肌酶谱、凝血、肿瘤标志物无异常。予胰岛素治疗血糖控制平稳1周后行馒头餐试验（0min、30min、60min、120min）：血糖7.2mmol/L、9.3mmol/L、13.0mmol/L、13.8mmol/L；C肽：464.3pmol/L、667.0pmol/L、1207.0pmol/L、1768.1pmol/L。皮质醇节律、甲状腺功能、性激素均无异常。鉴于患者既往反复多次在血糖＜13.9mmol/L时出现糖尿病酮症，且入院后亦多次血糖＜10mmol/L时尿糖仍+++~++++，故评估24小时尿葡萄糖定量为10.3g/24h，明显增多（留尿当日全天尿量3000ml），动态血糖监测全天血糖波动于6.0~8.3mmol/L。

慢性并发症评估：尿微量白蛋白正常。眼底检查示双眼糖尿病视网膜病变（非增殖期）。颈动脉及下肢动脉内中膜增厚。胃排空显像：胃内放射性2小时残余87%（计算胃半排时间277分钟），提示胃排空功能明显受损。外院胃镜未见明显异常，因患者入院前曾外院行胃镜检查未见机械性病变，且入院后胃排空显像已提示胃排空明显减缓，故未再复查胃镜评价是否存在胃潴留。

诊疗经过

患者入院后，即予静脉胰岛素输注清除酮体、补液、甲氧氯普胺止吐治疗，2天后恶心呕吐症状逐渐缓解。患者恢复半流食后，予三餐前门冬胰岛素+睡前甘精胰岛素皮下注射治疗。根据胃排空显像诊断胃轻瘫、且发现患者尿糖排泄异常增多后，放宽血糖控制目标并调整饮食结构：保证能量供应，增加精细碳水化合物摄入，予优质蛋白、低脂、少渣饮食。降糖药物调整为西格列汀100mg 1次/日，逐渐暂停前门冬胰岛素，保留睡前甘精胰岛素10U，监测血糖控制于空腹6~8mmol/L，餐后＜11mmol/L。胃轻瘫方面，予盐酸伊托必利50mg 1次/日促进胃肠蠕动，甲钴胺0.5mg 3次/日营养神经。出院后患者门诊随访，未再出现恶心呕吐，监测血糖空腹6~7mmol/L，餐后9~11mmol/L。出院3个月复查糖化血红蛋白6.4%，尿糖、尿酮体均阴性，停用睡前甘精胰岛素。出院4个月暂停伊托必利2周复查胃排空显像，2小时残余34%（计算胃半排时间83.43分钟），对比4个月前明显好转。为防止呕吐再发，恢复伊托必利规律服用。1年后尝试停用胃肠动力药未再出现消化道症状及糖尿病酮症，恢复普通糖尿病饮食，复查胃排空显像：2小时残余29%（计算胃半排时间66.94分钟），胃排空功能正常；复查24小时尿葡萄糖定量0.05g/24h，恢复正常。

病例诊疗思考与总结

本例为中年男性2型糖尿病患者，起病隐匿，体型肥胖，胰岛相关抗体阴性，C肽分泌功能尚存，符合2型糖尿病诊断特点。其临床经过存在两大突出特征：一是在胰岛素治疗、血糖控制基本达标的情况下，反复出现恶心、呕吐，伴尿糖、尿酮体及血酮体升高，符合糖尿病酮症诊断，单纯对症处理后症状可短期缓解，但极易复发；二是血糖水平正常时尿糖仍显著增高，与常规糖尿病肾糖阈变化规律不符，构成诊疗上的明显疑点。

围绕患者反复酮症与消化道症状的关系，临床需明确因果逻辑。酮症可引发恶心呕吐，而持续呕吐导致热量摄入不足又会进一步诱发酮体生成。通过详细追问病史，患者存在餐后腹胀表现，提示存在胃肠动力异常。经检查排除胃部器质性病变后，胃排空显像提示胃排空显著延迟，确诊糖尿病性胃轻瘫。由此可明确发病链条：胃轻瘫导致胃排空延迟，造成持续性能量吸收障碍；反复呕吐加剧能量缺乏，触发酮症；酮体蓄积又加重胃肠道症状，形成恶性循环。既往治疗仅针对酮症补液、降糖、消酮，虽可暂时改善症状，但未针对胃肠动力障碍进行干预，无法打破循环，故症状反复。后续治疗中，通过调整饮食结构、使用促胃肠动力药物、营养神经治疗并适度放宽血糖控制目标，从根本改善能量代谢障碍，患者症状未再复发，即使停用胰岛素亦未出现酮症，进一步验证胃轻瘫为本例反复酮症的核心病因。

糖尿病性胃轻瘫是糖尿病慢性自主神经病变的常见并发症，1958年由Kassander首次报道，指在无机械性梗阻前提下因胃动力障碍导致排空延迟，并出现恶心、呕吐、早饱、腹胀等一系列消化道症状。该病在1型糖尿病患者中患病率约40%，2型糖尿病中为10%~30%。胃轻瘫患者常因进食不规律导致血糖难以控制，甚至可在无明显高血糖时因热量缺乏诱发糖尿病酮症酸中毒，增加鉴别难度。与普通糖尿病患者相比，合并胃轻瘫者急诊就诊率、住院率及住院时间均显著升高。其发病机制复杂，与长期高血糖毒性、自主神经损伤、胃肠激素紊乱等多种因素相关。诊断需以胃镜排除器质性梗阻，以胃排空延迟为客观依据，放射性核素显像是目前推荐的金标准，2小时胃内容物残留＞60%或4小时＞10%即可诊断。本例患者胃镜未见异常，核素显像2小时残留率达87%，诊断明确。治疗以综合管理为主，包括低脂、低纤维、易消化饮食，合理使用止吐及促动力药物，部分患者可尝试电刺激、内镜等治疗方式[1,2]。

本例另一重要特点为血糖正常时尿糖显著升高。正常人群肾糖阈约9.4~11.1mmol/L，血糖低于此水平时尿糖极少，每日排糖＜0.5g，超过该值提示肾糖阈下降。典型2型糖尿病患者肾糖阈多升高，肾小管重吸收葡萄糖增加，而SGLT-2抑制剂正是通过抑制重吸收发挥降糖作用。本例患者血糖在6.0~8.3mmol/L时24小时尿糖达10.3g，提示肾糖阈明显降低，肾小管重吸收功能受损，葡萄糖大量从尿中流失，进一步加重能量不足，促进酮体生成，机制类似SGLT-2抑制剂相关的血糖正常性糖尿病酮症。患者无家族性肾性糖尿病病史，亦未使用SGLT-2抑制剂，随着血糖长期稳定，3个月后尿糖恢复正常。考虑其肾糖阈异常为既往高血糖及反复DKA导致肾小管一过性损伤所致，在代谢紊乱纠正后肾小管功能逐渐修复。该病例提示，对于血糖控制良好却反复发生酮症的糖尿病患者，应警惕糖尿病胃轻瘫与肾小管功能异常共同作用的可能，全面评估胃肠动力及肾脏糖代谢特点，有助于精准诊疗、避免误诊误治。

参考文献：
[1] Bharucha AE, Kudva YC, Prichard DO. Diabetic Gastroparesis. Endocr Rev. 2019;40(5):1318-1352.
[2] Jalleh R, Marathe CS, Rayner CK, Jones KL, Horowitz M. Diabetic Gastroparesis and Glycaemic Control. Curr Diab Rep. 2019;19(12):153.