引言

IgA肾病是全球最常见的原发性免疫介导肾小球疾病，在东亚地区发病率尤高，也是我国青壮年发生终末期肾病（ESRD）最主要的病因。随着对IgA肾病的深入研究，其发病机制逐渐清晰，治疗策略随之发生了重大变革。2026年1月，哥伦比亚大学肾脏病学Sinead Stoneman教授在JAMA发表的“IgA Nephropathy in Adults”综述[1]，系统整合近十余年IgA肾病流行病学、发病机制、诊断标准、风险评估与最新治疗证据，全面对接2025版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南，并做了相应更新。本文基于该综述核心内容，结合临床实践逻辑，对成人IgA肾病进行全维度解读。

一、3组数据：东亚高发、隐匿起病、预后不良

1.全球与区域分布

IgA肾病是全球范围内最常见的免疫介导的肾小球疾病，东亚人群发病率显著更高，在日本、泰国等地区占肾小球疾病40%，欧洲约22%，北美约12%。我国肾活检数据显示，IgA肾病约占全部肾活检病例的54%[2]，是青壮年尿毒症的首要病因。

2.典型发病与表现

高发年龄：34~45岁，男性居多（白人约2:1）。

临床表现：10%~30%出现肉眼血尿，通常伴随上呼吸道/胃肠道感染；约60%的病例是在偶然发现血尿或蛋白尿时被检出；不足5%表现为肾病综合征或急进性肾小球肾炎（RPGN）。

3.预后：约50%患者在确诊10年内进展至肾衰竭；

预期寿命较同龄人缩短约6年。对于确诊为IgA肾病且年龄在30~39岁之间的患者，

若年eGFR下降幅度为3 ml/min/1.73 m²，预计发生肾衰竭的比例为100%；

若下降幅度为2 ml/min/1.73 m²，则为80%；

若下降幅度为1 ml/min/1.73 m²，则为38%；

若下降幅度为0.5 ml/min/1.73 m²，则为19%。

二、1张表格：IgA肾病进展的危险因素

综述明确，蛋白尿、eGFR下降、高血压、血尿酸升高、肥胖、吸烟、持续性血尿、病理高MEST-C评分（尤其T/C分值升高）等均为IgA肾病进展的危险因素（表1）。

表1. IgA肾病进展预测因素

三、第1张图：发病机制——“四重打击”学说与肠-肾轴治疗靶点

该综述沿用并深化目前公认的4-hit（四重打击）致病通路，这也是所有靶向药物的设计基础，同时提出黏膜免疫异常产生半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）是“第一重打击”（图1）：

1.第一重打击

肠道/呼吸道黏膜免疫异常，产生大量Gd-IgA1，可由肠道/呼吸道感染或肠道微生物菌群失调引起；

2.第二重打击

Gd-IgA1进入全身循环，同时机体产生针对Gd-IgA1的IgG/IgA自身抗体；

3.第三重打击

含Gd-IgA1的循环免疫复合物形成；

4.第四重打击

Gd-IgA1免疫复合物沉积肾小球系膜→激活补体、系膜增殖、足细胞损伤、间质纤维化。

上述所有4个步骤都是临床症状显现所必需的。与其他类型的慢性肾脏病（CKD）类似，一旦IgA肾病导致肾单位丢失，剩余的肾单位便会受到肾小球高血压和高滤过的影响，从而引发进一步的肾单位丢失、肾小管间质纤维化以及临床CKD的进展。核心结论，IgA肾病本质是“黏膜免疫异常驱动的全身免疫病”，肠道是关键发病源头，这也解释了靶向回肠的布地奈德肠溶胶囊能实现“对因治疗”。


图1. IgA肾病发病机制

四、第2张图：诊断路径——肾活检仍是金标准，排除继发是关键

对于疑似IgA肾病的患者，临床医生应评估是否存在肉眼可见血尿、尿液泡沫（提示蛋白尿）及外周性水肿，并询问IgA肾病或CKD的家族史。IgA肾病的诊断路径见图2。


图2. IgA肾病诊断流程

1.诊断触发与检查流程

出现镜下血尿（≥2次检查中每次高倍视野可见≥3个红细胞）和/或蛋白尿（UACR≥3 mg/g或UPCR≥200 mg/g或24小时尿蛋白≥0.15 g/d）、感染同步血尿、肾功能下降，均需进入IgA肾病排查流程：

基础检查：尿常规、尿蛋白定量（UPCR/UACR）、血肌酐/eGFR、补体C3/C4、自身抗体、肝炎/HIV筛查；

用于明确其他诊断并可能避免肾脏活检的其他实验室检查包括：糖化血红蛋白（HbA1c）、抗核抗体、补体C3/C4、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗肾小球基底膜（GBM）抗体、HIV/乙型肝炎/丙型肝炎血清学检测、血清蛋白电泳及血清游离轻链比值测定，以及血清抗磷脂酶A2受体抗体检测（可联合或不联合其他膜性肾病相关抗体筛查）。

影像学：泌尿系超声排除外科性血尿；

肾活检指征：尿蛋白≥0.5 g/d（或UPCR>0.44 g/g）、无禁忌证的疑似病例，肾活检是诊断IgA肾病金标准。

2.病理诊断标准

免疫荧光显示系膜区以IgA为主沉积，伴或不伴C3；光镜下，系膜增生最常见，可伴新月体、节段硬化、间质纤维化；同时推荐使用2016牛津MEST-C评分，评估预后。

3.必须排除继发性IgA肾病

已有超过50种疾病被报道与IgA肾病相关，需逐一排除：

肝脏疾病（肝硬化、自身免疫性肝炎）；

胃肠道疾病（炎症性肠病[IBD]、乳糜泻）；

感染（乙肝、丙肝、HIV、EB病毒、葡萄球菌感染）；

自身免疫疾病（类风湿关节炎、中轴型脊柱关节炎、银屑病）

肿瘤、药物相关等。

五、第3张图：治疗框架——从“基础支持”到“靶向精准”

该综述的治疗目标与2025 KDIGO指南一致（图3）：

尿蛋白长期<0.5 g/d（理想<0.3 g/d）；

eGFR年下降<1 ml/min/1.73m²。

在治疗策略上，该综述与2025 KDIGO指南一致，即同时管理IgA肾病特异性驱动因素及肾单位丢失引起的一般反应，并纳入近期获批但尚未获KDIGO指南推荐的伊普可泮和阿曲生坦。既往IgA肾病以RASi对症支持治疗为主，目前创新治疗大多数聚焦管理IgA肾病特异性驱动因素环节，即围绕“四重打击”学说展开。


图3. IgA肾病的治疗

六、总结与展望

这篇JAMA综述结合最新的研究数据，阐述了IgA肾病流行病学现状、发病机制与诊疗进展。东亚人发病率在全球范围最高，肠-肾轴为IgA肾病核心的发病机制，诊疗模式从支持治疗转向分层精准、机制驱动的免疫治疗。在治疗药物方面，以RASi为基础，布地奈德肠溶胶囊为一线对因治疗药物，补体、B细胞靶向为未来方向。结合早期筛查、及时肾活检与规范干预，可显著降低尿毒症风险，帮助更多患者实现肾功能长期稳定。

参考文献
1.Stoneman S, et al. JAMA. Published online January 26,2026. doi:10.1001/jama.2025.25020.
2.中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专委会临床实践指南工作组.中华肾脏病杂志. 2026; 42(1): 60-76.