编者按：美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》是业内最权威指南之一，自1989年首部发表以来，该指南紧跟医学发展步伐，每年更新，为医务工作者的临床实践提供了重要指导。糖尿病肾脏病是糖尿病的重要并发症之一，其相关内容在ADA指南中不可或缺。2025年12月8日，《2026 ADA糖尿病诊疗标准》（以下简称“2026 ADA指南”）[1]发表，并获得多个专业学会认可，例如：美国国家肾脏基金会（第11节，慢性肾脏病及其风险管理）。在第二十五届北京肾脏病学术会议上，上海交通大学医学院附属第六人民医院肾内科汪年松教授围绕这一部分内容进行了详细解读。

2026年ADA指南“慢性肾脏病与风险管理”章节涵盖多方面重要内容，主要修订与更新内容见图1。


图1. 2026 ADA指南“慢性肾脏病和风险管理”章节主要更新

一、糖尿病和慢性肾脏病（CKD）：流行病学与诊断标准

CKD的诊断标准包括尿中白蛋白排泄持续升高、eGFR低于60 mL/min/1.73m²或有其他肾脏损伤表现。

成年人中糖尿病诱发CKD的比例高达20%~40%。1型糖尿病（T1DM）通常在确诊后10年左右发生CKD，常见于确诊后5~10年；2型糖尿病（T2DM）可能在确诊时就已存在CKD。

糖尿病导致的CKD可进展为需透析或肾移植的肾衰竭，是美国终末期肾病（ESKD）的首要病因；糖尿病合并CKD显著增加心血管疾病风险和医疗费用。

二、糖尿病肾病的筛查、分期及监测

1、基础筛查与分期推荐

2026 ADA指南指出，病程≥5年的T1DM患者和所有T2DM患者，每年至少进行一次肾功能评估，检测UACR和eGFR（推荐意见11.1a）；CKD患者应依据肾病分期，每年监测UACR和eGFR（推荐意见11.1b）（图2）。糖尿病肾病的筛查、分期及监测给出了明确建议。


图2. ADA关于CKD分期标准及基于GFR和尿白蛋白水平给出的相关风险及转诊建议

2、糖尿病肾病的诊断

糖尿病患者CKD的典型临床症状包括：糖尿病病程长，存在蛋白尿（常伴随eGFR 逐渐进行性下降、蛋白尿），且通常无其他肾脏疾病的征象。需要注意的是，CKD也可能在无蛋白尿的情况下出现，尤其是2型糖尿病患者。

以下情况提示可能存在肾脏疾病的其他病因或合并其他病因，应考虑转诊至肾病专科：尿液沉渣活跃（含有红细胞、白细胞或细胞管型）；蛋白尿或总蛋白量迅速增加；存在肾病综合征表现；eGFR迅速下降；无糖尿病视网膜病变（尤其是1型糖尿病患者）。

3、糖尿病肾病的监测策略

所有糖尿病患者均应每年监测尿白蛋白和估算肾小球滤过率（eGFR），以便及时诊断CKD、监测CKD进展、发现新发的叠加性肾脏疾病（包括急性肾损伤，AKI）、评估CKD并发症风险、合理调整用药，并判断是否需要转诊至肾病专科。

特殊监测要求：

接受利尿剂治疗的患者应监测血清钾水平，警惕低钾血症导致的心血管疾病风险和死亡风险升高；

eGFR＜60 mL/min/1.73m²且正在使用ACEI、ARB或MRA的患者，应定期检测血清钾水平以评估高钾血症风险；

eGFR较低的患者应核实用药方案，尽量减少接触肾毒性药物（如非甾体类抗炎药和碘化造影剂）。

4、CKD特定并发症的筛查

当eGFR降至60 mL/min/1.73m²以下（即CKD 3期及以上）时，CKD的并发症开始高发，因此，需定期评估血压升高和容量负荷过重的情况，实验室评估频率一般为：CKD 3期，每6～12个月1次；CKD 4期，每3～5个月1次；CKD 5期，每1～3个月1次。此外，也应定期评估电解质、代谢性酸中毒、贫血、代谢性骨病（钙、磷、PTH、25 - 羟维生素 D）等。

三、糖尿病肾病的干预措施

1、血糖控制与血压管理

对于糖尿病患者，唯一经证实可用于CKD一级预防的干预措施是血糖控制和血压管理。应优化血糖管理，以降低CKD发生风险或延缓其进展（推荐意见11.4，证据等级：A）。

血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为7%。

血压管理目标：若能安全达标，CKD患者的治疗期间血压目标应为＜130/80 mmHg；同时，建议将收缩压控制在＜120 mmHg和/或降低血压变异性（推荐意见11.5，证据等级：A）。

重要提示：由于没有证据表明，在没有高血压或蛋白尿的情况下，RAS抑制剂能够预防CKD的发生，ADA不推荐仅为预防CKD而常规使用此类药物（推荐意见11.6c，证据等级：A）。

ADA指南对糖尿病患者降压药物的使用作出推荐（图3）。


图3. ADA指南关于糖尿病患者规范使用降压药物的推荐

2、降蛋白尿

对于慢性肾脏病（CKD）且尿白蛋白排泄率≥300 mg/g的患者，目标是将尿白蛋白水平减少≥30%，以延缓CKD进展（推荐意见11.2，证据等级：B）。

3、膳食管理

蛋白质摄入（推荐意见11.3）：对于CKD 3期及以上的非透析患者，蛋白质摄入量应控制在约0.8 g/kg体重/天，与更高的蛋白质摄入水平相比，该摄入量可延缓eGFR下降（证据等级：A）；对于接受透析治疗的患者，建议每天蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/kg体重（证据等级：B）

钠、钾的摄入：钠、钾的摄入量推荐需根据患者的合并症情况、用药情况、血压水平以及实验室检查结果进行个体化制定。限制膳食钠摄入（＜2300 mg/天）有助于控制血压并降低心血管疾病风险；个体化管理对于维持血清钾浓度稳定十分重要。

四、2型糖尿病合并CKD患者的降糖药物选择

2026 ADA指南以降低2型糖尿病患者的心血管与肾脏风险为治疗目标，核心原则是减轻糖尿病相关并发症和终末器官损害，并提供了生活方式管理贯穿全程、风险导向的分层管理路径（图4）。用药决策依据除血糖管理目标外，还应基于患者的心血管与肾脏风险，需综合考虑药物对体重的影响、不良反应、合并症、患者个人偏好及治疗成本等因素。对于2型糖尿病患者，指南明确推荐具有心肾保护获益的药物。


图4. 改善糖尿病合并慢性肾脏病（CKD）患者预后的综合管理方案

1、SGLT2抑制剂（SGLT2i）

推荐意见11.7a：对于2型糖尿病合并CKD的患者，推荐使用已证实具有延缓CKD进展和减少心血管事件作用的SGLT2i。SGLT2i应在估算肾小球滤过率（eGFR） ≥20 mL/min/1.73 m²的患者中启动使用，且可安全持续使用至肾衰竭阶段。(A)

SGLT2i可通过恢复管球反馈，收缩入球小动脉，改善肾小球高滤过状态[2-4]。主要证据如下：

CREDENCE研究显示，中位随访2.62年，卡格列净降低CKD患者的主要终点风险30%、肾病进展风险34%，CV死亡或hHF 31%，但对全因死亡风险无显著获益[5]。

DAPA-CKD研究显示，中位随访2.4年时，达格列净降低伴或不伴T2DM的CKD患者的主要终点风险39%、肾脏复合终点风险44%、心血管复合终点风险29%和全因死亡风险31%[6]。

EMPA-KIDNEY研究入组患者46%合并糖尿病，研究因恩格列净组获益显著提前结束，恩格列净降低CKD患者主要终点风险和肾病进展风险[7]，而且，EMPA-KIDNEY PTFU研究中，恩格列净停药后12个月内仍可带来持续的心肾保护作用[8]。荟萃分析结果显示，SGLT2i能够降低DKD患者的肾脏结局风险[9]。

2、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）

推荐意见11.7b：为降低2型糖尿病合并CKD患者的肾脏疾病进展风险和心血管风险，推荐使用已证实对此类人群具有获益的GLP-1RA（A）

关键证据：

FLOW研究表明，司美格鲁肽可降低2型糖尿病合并CKD患者主要复合终点风险（24%）和肾病进展风险（21%），心血管死亡或心衰住院风险（18%）以及全因死亡风险（20%）均显著下降[10]。GLP-1RA 的肾脏保护证据主要来自T2DM群CVOT研究中的肾脏复合终点研究结果（探索性分析），可降低肾脏复合终点事件[11-15]。

3、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）

推荐建议11.8：对于CKD合并蛋白尿的患者，为延缓CKD进展风险和心血管事件风险，推荐使用已被临床试验证实有效的非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）（适用于eGFR≥25 mL/min/1.73 m²的患者）。启动用药1个月后应监测血钾水平（A）。

关键证据：

通过FIDELIO和FIGARO两项研究相互验证，非奈利酮在主要终点上获益一致，证实了非奈利酮可有效改善 T2DM 合并 CKD 的肾心结局，T2DM 合并 CKD 治疗提供新的策略。相比全球人群，非奈利酮对中国患者具有更显著的肾脏获益[16-18]。

4、联合治疗策略

研究表明，ARB/ACEI可延缓慢性肾脏病患者肾脏疾病进展[]。指南推荐意见11.9指出，对于正在接受肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥100 mg/g且eGFR为30-90 mL/min/1.73 m²的2型成人糖尿病患者，可考虑同时启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如非奈利酮）治疗（推荐依据：该联合方案在安全性上已得到验证，且对改善蛋白尿具有明确获益）（B）。

5、关于CKD患者中特殊人群的降糖药物选择的推荐

五、总结

2026ADA指南以降低T2DM患者的心肾风险作为糖尿病治疗目标；应使用已证明具有降低心血管疾病风险和延缓肾脏疾病进展的SGLT2抑制剂、GLP-1 RA等，并需常规监测血钾水平。对于合并高血压的糖尿病患者，血压目标应＜130/80 mmHg（建议收缩压＜120 mmHg）。综合管理措施应在生活方式干预基础上，根据蛋白尿和肾功能水平，合理选择RASi、SGLT2i、GLP-1RA及nsMRA等药物，实现个体化治疗目标，最大限度改善患者预后。

专家简介



博士、主任医师、二级教授、博士生导师
上海市领军人才、 国务院政府特殊津贴专家
上海医学会肾脏病分会主任委员
中华医学会肾脏病分会常委
中国中西医结合肾病学会常委
中国医师协会肾脏病分会常委
中国医疗器械行业协会血液净化分会主任委员
中国医院管理协会血液净化分会常委
世界华人肾脏病学会常委
上海医院管理协会血液净化分会副会长
上海医师协会内科分会副会长
上海医学会理事

参考文献
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