编者按：当前，IgA肾病（IgAN）诊疗领域正处于重大变革——IgAN正快速迈入“机制优先时代”。相较于以往的诊疗模式，这一新时代以发病机制为核心导向，重新定义了疾病的诊断、风险分层与长期管理策略。5月14日是IgAN知晓日，在这一特殊节点，伊利诺伊大学芝加哥分校肾脏病学临床教授Edgar Lerma博士、宾夕法尼亚大学临床医学副教授Abdallah Geara博士、克利夫兰诊所肾脏病学专家Corey Cavanaugh博士，系统解读了IgAN诊疗的演变趋势、现存挑战及未来方向。

一、IgAN迈入“机制优先时代”，诊疗模式迎来革新

IgAN是全球最常见的原发性肾小球疾病，也是导致慢性肾脏病（CKD）和终末期肾病（ESRD）的重要病因，其临床表现和病理特征具有显著异质性，给诊疗带来极大挑战。近年来，随着靶向治疗药物的不断涌现，肾内科医师对该病的诊疗思路发生了根本性转变。

“我们如今正处于所谓的‘机制优先时代’，IgAN的诊疗已不再处于‘治疗序列共识时代’。”Edgar Lerma博士强调，这一转变的核心是从“对症治疗”向“机制靶向治疗”跨越，重新梳理诊断、风险分层与疾病缓解的核心逻辑，为患者提供更精准、个体化的诊疗方案。

二、早期诊断：仍存巨大改进空间，常规检查是关键突破口

1. 早期诊断是未被满足的核心临床需求

尽管IgAN的治疗手段不断进步，但专家们一致认为，疾病的早期识别仍是临床实践中最亟待解决的问题之一。“早期诊断是最关键的环节，这并不一定需要新药，甚至不一定需要新的实验室检查。”Corey Cavanaugh博士指出，早期诊断的关键在于充分利用现有常规检查手段，减少基层诊疗中的漏诊机会。

2. 基层诊疗漏诊突出，75%患者确诊时已达CKD 3期

临床数据显示，约75%的IgAN患者在接受肾活检确诊时，已处于明确的慢性肾脏病（CKD）3期，这一现状反映出基层诊疗中存在大量漏诊机会。Abdallah Geara博士表示，IgAN的早期临床表现多较隐匿，尤其在年轻患者中，常仅表现为镜下血尿、高血压或轻微的尿液异常，易被临床忽视。

3. 标准化筛查缺失，常规检查应得到重视

专家们强调，目前IgAN缺乏标准化的筛查方案，常规预防保健中尿常规检查的应用不足，是导致早期漏诊的重要原因。“如果我们能让年轻人更早获得诊疗机会，仅通过尿常规、血压监测、肌酐检查等基础手段，就能早期发现大量IgAN病例。”Corey Cavanaugh博士补充道。

三、风险分层：从静态分期转向动态预后导向的评估模式

1. 诊疗理念转变：从“被动监测”到“主动分层”

临床医师们普遍认为，IgAN的风险分层已从传统的静态分期，转向基于疾病轨迹的动态评估模式，该模式整合了蛋白尿、估算肾小球滤过率（eGFR）斜率、组织病理学特征及早期治疗反应等多方面指标。“旧模式是确诊IgAN后，长期监测肾功能变化；而新模式是我们所说的‘循证分层时代’。”Edgar Lerma博士解释道。

2. 12个月治疗反应成为重要预后指标

值得注意的是，治疗反应本身已成为越来越重要的预后判断依据。“患者在12个月内对治疗的反应情况，正逐渐成为其预后的重要组成部分。”Edgar Lerma博士表示，这一转变使得风险分层更具动态性和针对性，能够更好地指导后续治疗调整。

3. 蛋白尿的核心价值与局限性

蛋白尿仍是临床决策中最核心的指标之一，但其作为生物标志物的局限性也不容忽视。“蛋白尿是最有力的临床预后指标，但遗憾的是，它并非真正意义上的生物标志物，无法准确反映IgAN的具体发病机制。”Corey Cavanaugh博士指出，此外，IgAN的高度异质性，也给精准风险分层带来了巨大挑战。

四、治疗选择：方案不断拓展，序列决策面临挑战

1. 治疗手段日益丰富，核心方案明确

目前，IgAN的治疗领域已形成多元化格局，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、内皮素受体拮抗剂、糖皮质激素、靶向缓释布地奈德、补体抑制剂及增殖诱导配体（APRIL）靶向治疗等多种手段，与当前IgAN“四重打击”发病机制的多靶点干预需求相契合。

“RAAS抑制剂（ACEI或ARB类药物）仍是治疗的基石，但内皮素受体拮抗剂作为一种新的保肾治疗手段，具有非免疫抑制的优势。”Corey Cavanaugh博士介绍，这类药物可使蛋白尿减少约50%，对改善患者长期预后具有重要的临床意义。

2. 治疗序列缺乏共识，阶梯式升级仍是主流

尽管治疗选择不断增多，但临床医师在治疗序列的选择上仍缺乏统一共识。“核心问题在于，不同患者应选择何种治疗方案、何时启动治疗。”Corey Cavanaugh博士表示，目前临床医师对这一问题尚未形成明确答案，现有工具仍不足以精准指导治疗方案的选择与时机。

专家们指出，目前大多数临床医师仍采用阶梯式升级的治疗策略，而非多种药物的“联合叠加”方案，如何优化治疗序列、实现个体化治疗，仍是未来临床研究的重点方向。

五、新型疗法应用滞后：五大因素制约临床转化

1. 应用滞后现状：证据与临床实践存在3~7年差距

尽管IgAN的治疗创新进展迅速，但新型疗法的临床应用速度却低于预期。Edgar Lerma博士指出，在慢性肾脏病领域，新型疗法的临床应用通常比证据发布滞后3~7年，IgAN也不例外。

2. 五大核心因素导致应用滞后

Edgar Lerma博士将新型疗法应用滞后的原因归纳为五大方面：监管负担、对蛋白尿等替代终点的质疑、医疗基础设施不足、疾病异质性以及医师对新型疗法的熟悉度不足。“大多数临床医师认为蛋白尿减少是积极的治疗效果，但这种改善是否能转化为终末期肾病的预防，仍存在一定争议。”

此外，事先授权要求、风险评估与缓解策略（REMS）以及治疗监测需求等，也进一步增加了新型疗法的临床应用门槛，制约了其普及。

六、APRIL抑制疗法：精准肾病学的未来核心方向

1. APRIL靶向治疗的作用机制

APRIL靶向疗法是目前最受关注的新兴治疗手段之一，旨在疾病进展早期减少半乳糖缺乏型IgA1（Gd-IgA1）的产生——这一物质是IgAN发病机制中的关键致病性分子，与“四重打击”学说中第一重打击的糖基化异常密切相关。“这类药物靶向上游B细胞活化过程，可减少半乳糖缺乏型IgA1的产生。”Corey Cavanaugh博士解释道。

2. 临床定位与未来展望

Edgar Lerma博士表示，2026年当前，APRIL抑制疗法尚未成为临床常规的附加治疗手段，但有望成为未来IgAN治疗的核心基石。同时，专家们也提出，APRIL与B细胞活化因子（BAFF）双重阻断的疗效、更广泛的免疫抑制是否能改善预后或解决增加风险等问题，仍需进一步的临床研究来明确，这也是精准肾病学领域的重要探索方向。

七、未解决的关键问题：生物标志物与缓解标准仍待明确

1. 缓解标准缺乏统一共识

尽管IgAN的治疗取得了显著进展，但临床仍缺乏经过验证的、用于评估疾病缓解或精准预测治疗反应的生物标志物。“目前我们仍未就缓解的定义达成统一共识。”Corey Cavanaugh博士指出，这一现状给临床疗效评估和治疗调整带来了诸多不便。

2. 新型疗法推动缓解标准的明确

不过，专家们也表示，新型治疗手段的出现，有望推动缓解标准的明确。“这正是这些新型疗法的价值所在——它们迫使我们必须明确缓解的定义，因为我们实际上可以实现疾病缓解。”Corey Cavanaugh博士说道。

3. 谨慎乐观：向“可治愈”目标迈进

目前，IgAN仍无法被治愈，但临床医师们对此保持谨慎乐观的态度。“目前尚无治愈方法，但我们或许正在向这个目标靠近。”Corey Cavanaugh博士表示，随着机制研究的不断深入和靶向疗法的持续迭代，未来IgAN的治疗有望实现更大突破，进一步改善患者的长期预后。

来源：
IgAN Enters "Mechanism-First Er” Reframing Diagnosis, Treatment, and Remission. https://www.hcplive.com/view/iga-nephropathy-enters-mechanism-first-era-as-experts-reframe-diagnosis-treatment-and-remission