感染性心内膜炎相关性肾炎是继发于心瓣膜感染的肾小球肾炎，曾有栓塞性非化脓性局灶性肾炎、局灶栓塞性肾炎、局灶节段增生坏死性或硬化性肾小球肾炎等称谓。继发于亚急性细菌性心内膜炎者，常由链球菌感染已有病变的心瓣膜所致，多见于原有风湿性心内膜炎患者；而继发于急性细菌性心内膜炎者，由金黄色葡萄球菌感染原本正常的心瓣膜，多见于静脉吸毒人群。临床表现为血尿、蛋白尿和低补体血症，弥漫性肾小球肾炎患者可出现肾功能障碍，少数患者抗中性粒细胞胞浆抗体可阳性。肾活检显示半数病例为弥漫性或局灶性肾小球肾炎，其余病例为I型MPGN。临床上需与其他部位感染引起的肾小球肾炎、原发性I型MPGN、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞浆抗体相关性肾炎、IgA肾病等相鉴别。

一、流行病学

尽管心内膜炎相关肾炎的发病率尚无准确统计，但大家公认抗生素使用减少了发病率。个别较大样本研究显示：男性患者较女性为多；发病人群从年轻为主到以老年为主转变，可能与糖尿病的发生率增加有关；优势病原微生物从链球菌转变为金黄色葡萄球菌，可能与亚急性、急性细菌性心内膜炎此消彼长有关[1]。

二、发病机制

感染性心内膜炎血液培养中最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，链球菌是第二常见的病原体[2-4]。

01链球菌

亚急性细菌性心内膜炎主要为草绿色链球菌，其次为凝固酶阴性表皮葡萄球菌，其他尚有放线菌属、肠球菌属、缓症链球菌、流感嗜血菌属、淋病奈瑟球菌、鹦鹉衣原体、汉赛巴尔通体等。若为牛链球菌、微黄色奈瑟球菌感染，常伴有血清抗中性粒细胞胞浆抗体滴度升高。本病多在风湿性心内膜炎基础上发生，细菌侵犯原有病变的瓣膜。

02金黄色葡萄球菌

急性细菌性心内膜炎主要为金黄色葡萄球菌，细菌侵犯正常瓣膜。由葡萄球菌感染引起的心内膜炎相关性肾小球肾炎明显增多，全部病例中超过50%、致死病例中超过33%为此菌感染。静脉吸毒人员罹患葡萄球菌感染性心内膜炎中40%~70%继发肾小球肾炎。

03免疫性损伤

免疫性损伤是本病的主要发病机制。相关证据：①肾小球存在免疫复合物；②已经证实有循环免疫复合物；③血清低补体；④许多患者发病与补体经典途径活化有关；⑤此病患者的肾脏提取液与自身血培养的细菌起反应。此外，细菌胞壁抗原（如葡萄球菌）可能以非免疫方式活化补体而参与发病。

04其他

静脉吸毒、心瓣膜病、丙型肝炎病毒感染和糖尿病常与本病共存，提示其与本病发生有密切关系。心脏介入手术导致的心脏感染，也与本病发生有关。涉及的心瓣膜包括三尖瓣、二尖瓣和主动脉瓣。

三、病理[5,6]

01肉眼观察

肾脏正常或充血肿大，67%患者肾脏有出血点。重症病例可有肾脓肿、肾梗死，梗死与单支或多支弓形动脉或大的小叶间动脉栓塞有关，而非免疫介导的血管炎。

02光镜

（1）肾小球

据研究报道，在心内膜炎相关肾炎患者中，53%为新月体性肾小球肾炎。小球内见中性粒细胞浸润、核碎片和新月体形成，毛细血管襻可见节段纤维素样坏死；亦可见毛细血管内血栓形成、系膜节段或叶状增生或硬化等改变。33%为弥漫增生性肾小球肾炎，其中部分为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，毛细血管腔狭窄或闭塞，系膜基质轻度增多。10%为轻度系膜增生性肾小球肾炎，吸收期常只显示系膜增生。4%为局灶增生性肾炎。膜性增生性肾炎罕见，镜下见弥漫毛细血管内增生，基底膜双轨征，系膜区叶状增宽，内皮下嗜复红蛋白沉积。慢性病例和非细菌性心内膜炎病例常见小球硬化和球囊粘连。除非败血性栓子，小球内无病原体。

（2）小管间质

急性小管损伤、红细胞管型十分常见，可有小管萎缩；普遍有间质炎症，即使处于治疗后静止期也不例外。

（3）其他改变

可见动脉内膜非特异性增厚，但血管炎罕见。长期反复发作的心内膜炎偶有肾淀粉样变并发症，抗生素或其他药物可能导致间质性肾炎。

03免疫荧光

光镜下无论为弥漫病变还是局灶病变，免疫球蛋白和补体均广泛沉积，偶见“满堂亮”现象。一般呈颗粒状荧光，沿小球毛细血管壁分布，有时在系膜区沉积；几乎均有C3沉积，部分病例只有C3沉积。亦有线性荧光报道，但并不意味有抗基底膜抗体形成。少部分病例无明显免疫球蛋白和C3沉积。偶在小球中检测到细菌抗原。

04电镜

内皮下、上皮下和/或系膜区沉积物常见。少数光镜下弥漫增生性肾小球肾炎病例有上皮下驼峰状沉积物。得到有效治疗后，毛细血管壁沉积物首先消失，系膜区沉积物可持续6个月以上。单纯的坏死性病例可没有沉积物。半数以上病例可有广泛足突融合。

四、临床表现

主要表现在感染性心内膜炎和肾小球肾炎两方面[7]。

01感染性心内膜炎

典型的感染性心内膜炎可有心瓣膜功能障碍、败血症和栓塞等表现，患者可有心脏杂音、发热、白细胞升高、视网膜出血（Roth点）、贫血、肝脾大、皮疹等一系列表现。若为急性感染性心内膜炎，心功能障碍十分突出。也有部分轻症患者，临床表现不明显。

02肾小球肾炎

约20%心内膜炎患者有肾脏病征象，其中血尿常见，肉眼血尿可能与肾炎有关或者与败血症栓塞导致的肾梗死有关。蛋白尿通常较轻，可有管型尿，肾病综合征罕见。弥漫性肾小球肾炎可能导致肾功能障碍，表现为尿素氮和肌酐升高。抗生素出现前，尿毒症发生率在5%~10%；抗生素使用后，尿毒症发生率降为3%~4%。

实验室检查显示：半数以上患者低补体，其中C3较C4降低更普遍；少数患者抗中性粒细胞胞浆抗体阳性，PR3或MPO或两者兼有；类风湿因子和冷球蛋白亦可阳性。

五、诊断与鉴别诊断

临床感染性心内膜炎病史和相关表现（特别是心瓣膜损伤表现和血培养阳性），肾脏病理检查显示肾小球肾炎，两者兼备即可确诊。须与以下疾病鉴别。

01其他部位感染灶引起的感染后肾小球肾炎

各种感染均有类似的肾活检表现（如骨髓炎、脓肿、分流术、导管感染），需要结合临床病史和辅助检查来鉴别。

02IgA肾病

IgA肾病无感染性心内膜炎病史，肾小球毛细血管丛坏死、血栓形成和内皮下沉积更多见于心内膜炎相关性肾炎。

03抗中性粒细胞胞浆抗体相关的寡免疫沉积坏死性肾小球肾炎

本病肾小球内缺少沉积物，有时仅从形态上很难与心内膜炎相关的坏死性肾炎相鉴别，需要结合病史。

04狼疮性肾炎

除了病史不同外，狼疮性肾炎患者的小球内免疫球蛋白沉积更广泛。

05膜增生性肾小球肾炎

显著的坏死多提示心内膜炎相关肾炎，再结合病史，不难鉴别。

六、治疗[1,9]

01抗微生物治疗

抗微生物治疗为最重要治疗措施。用药原则：①早期治疗，在连续送3~5次血培养后即开始治疗；②充分用药，选用敏感抗生素，足量、长疗程；③静脉用药为主；④病原不明时，急性者用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对链球菌有效的抗生素；⑤血培养已明确病原体，则用最敏感抗生素治疗。较常用的药物为青霉素类、头孢类抗生素和万古霉素，真菌感染可用两性霉素B治疗。

02外科手术治疗

严重瓣膜病致心力衰竭、真菌性心内膜炎、充分使用抗菌药物效果不佳、反复发生大动脉栓塞等情况下，应进行瓣膜置换手术。

03抗肾小球肾炎治疗

皮质激素、环磷酰胺联合上述的抗生素治疗可收到一定效果。免疫抑制剂使用以不加重心内膜炎为度；尽量避免使用有损肾脏的抗生素。对于肾衰竭患者，注意纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，血浆置换和透析治疗在其他治疗难以奏效的情况下可以考虑。

七、预后

因为基础疾病较严重，所以总体上感染性心内膜炎相关肾炎预后欠佳。肾脏的各种病理类型中，坏死性和新月体性肾小球肾炎预后差。

参考文献

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