编者按：心血管疾病（CVD）是全球作为全球最为突出的健康威胁之一，其发病及进展与代谢紊乱、肾功能损害存在着极为紧密的联系。心肾代谢综合征（CKM）理念的提出，强调了心脏、肾脏与代谢系统是相互影响、共同演进的有机整体。在这一过程中，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物发挥着关键作用。中国首个自主研发的ARNI药物、全球第二个ARNI药物——沙库巴曲阿利沙坦正式进入医保，为我国CVD管理带来了新的保障。基于此，“高血压共病新概念”专题特别邀请西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授和北京大学第一医院李建平教授，就ARNI药物在CKM，尤其是高血压与心肌重构中的作用进行分享。

Q《心肾代谢时讯》

CKM理念将心、肾和代谢异常视为一个相互影响的整体。这一理念的提出有什么优势？对CVD（以高血压为例）管理策略有什么影响？

袁祖贻教授：

CKM综合征理念的核心指导价值，在于突破了传统单靶器官诊疗的局限，确立了以患者为中心、多器官协同管理的系统策略。其变革意义主要体现于以下两个维度：

其一，CKM理念确立了“未病先防，已病防变”的全程干预模式：以心肌梗死患者为例，管理重心从后期血运重建和症状控制，前移至早期快速筛查心、肾、代谢等靶器官损伤风险指标，全面评估、危险分层并早期干预，防患于未然；

其二，CKM分期为临床提供了动态的风险评估工具：同样以心肌梗死患者为例，若评估显示其处于CKM进展的高危阶段，应立即启动强化干预策略：一方面严格控制血压、血糖、血脂等心血管危险因素，优先选用兼具心肾保护的治疗方案；另一方面，积极干预症状，阻断心室重构和心力衰竭进程，改善远期预后。

综上所述，CKM早期综合干预理念不仅推动了心内科、内分泌科和肾内科的多学科协作（MDT），更通过早期筛查高危人群并实施精准干预，有效降低了心血管事件风险，提升了患者生活质量。这正是“健康中国”战略在临床实践中的生动体现与具体落地。

李建平教授：

随着CKM（心血管-肾脏-代谢）综合征理念的引入，引发了高血压管理策略的根本性变革：即从过去单纯追求血压数值‘达标’，转向以系统性视角全面评估心、肾及代谢状态，确立了以‘器官保护’为核心的治疗新目标。这一理念在临床实践中推动了三大关键转变：

治疗目标重塑：从单一控制血压转向多器官综合保护，优先选用具有确凿心肾获益证据的药物；

管理模式转变：从静态的单一疾病管理，转向基于CKM分期的动态个体化管理；

协作机制转变：从单科作战转向心血管科、内分泌科、肾内科等多学科协作（MDT）模式。

基于此，李教授特别提醒，合并冠脉狭窄的高血压患者需警惕过度降压引发的冠脉灌注风险，血压目标应高度个体化，并通过早期代谢及肾功能筛查精准定位高危人群、优选ARNI等多靶点药物进行综合干预，在保障安全的基础上，最大化降低心血管事件及死亡风险。

Q《心肾代谢时讯》

心肌梗死是CVD的重要类型，而心肌重构是其继发心力衰竭的关键病理过程。目前，在阻断心肌重构的临床实践中，主要面临哪些挑战？理想的治疗药物应具备哪些特性？

袁祖贻教授：

当前，心肌重构的临床管理面临三大核心挑战：一是高血压合并心肌梗死患者多病共存、用药复杂，如何平衡药物协同效应与风险，简化方案来提高依从性；二是传统降压药无法改善心肌纤维化和延缓肾功能恶化，如何阻断“高血压→心肌重构→心力衰竭→肾损伤”链条；三是心室重构早期筛查依赖超声心动图，但基层医院缺乏设备和相关认知，如何在基层对高血压患者进行早期筛查和干预。

面对这一系列的挑战，理想的治疗药物应具备以下特性：一是“一药多用”，作用于多个靶点，管理血压、改善代谢异常，保护心脏和肾脏；二是药代动力学特性优越，提供24小时平稳血压控制，改善夜间高血压，提升依从性；三是疗效经过充分临床验证，能显著改善心功能指标、降低心衰住院风险，适用于多器官受累的复杂场景。

Q《心肾代谢时讯》

中国首个自主研发的ARNI药物、全球第二个ARNI药物——沙库巴曲阿利沙坦的Ⅲ期临床研究在高血压控制方面取得了重要成果，请您对其进行简述？

李建平教授：

沙库巴曲阿利沙坦进行了大规模的Ⅲ期临床研究[1]，该研究的主要发现为：

强效控制夜间血压，实现24小时平稳护航

研究显示，沙库巴曲阿利沙坦480 mg组在降低夜间收缩压的效果显著优于对照药物。而夜间高血压是心血管事件的独立危险预测因子。夜间高血压的控制对冠心病患者而言尤其重要，因为平稳的夜间血压可减轻心脏负荷，降低凌晨急性心肌梗死的风险。

显著的降压幅度与明确的量效关系

研究发现，沙库巴曲阿利沙坦的降压幅度明显，尤其480 mg剂量组降低收缩压的幅度显著优于阳性对照药（约5 mmHg）；此外，240 mg与480 mg降压幅度呈现清晰的量效关系。这为临床个体化治疗提供了灵活的选择。

早期心肾保护信号的显现

研究中还观察到，沙库巴曲阿利沙坦组患者的尿蛋白水平呈下降趋势，提示该药物可能具有独立于降压之外的心肾保护作用，这对于合并冠心病或肾脏损害的患者具有长远意义。

Q《心肾代谢时讯》

哪些患者更适合使用沙库巴曲阿利沙坦？其应用前景如何？

李建平教授：

基于目前已有的临床证据，以下几类患者可能从该药物中获益更显著：

合并CKM 2~3期的高血压患者，或合并其他代谢危险因素或亚临床靶器官损害的高血压患者；

难治性型的高血压患者：研究证实沙库巴曲阿利沙坦480 mg剂量组治疗12周可平均降低患者的收缩压达28.2 mmHg；

夜间高血压患者：沙库巴曲阿利沙坦显著优化夜间血压控制，降低心血管事件风险；

合并高尿酸血症患者：沙库巴曲阿利沙坦兼具降尿酸作用，实现代谢综合管理。

沙库巴曲阿利沙坦在临床具有广阔的应用前景，具体可表现在以下几个方面：


填补治疗空白：沙库巴曲阿利沙坦作为首个国产原研ARNI，打破国外垄断；且其沙库巴曲的剂量设计可能带来更强的利钠肽系统激活效应。

经济性与可及性：沙库巴曲阿利沙坦已加入国家医保目录。这有望降低患者的负担，推动国产创新药的广泛应用。

契合CKM理念：沙库巴曲阿利沙坦通过双机制作用，实现降压与器官保护的统一，推动高血压管理向“心肾代谢一体化”范式转变。

袁祖贻教授：

沙库巴曲阿利沙坦是国产原研 ARNI 类药物，应用前景广阔。其创新的双重作用机制，沙库巴曲抑制脑啡肽酶，增强利钠肽系统，促进排钠利尿、对抗心肌纤维化；阿利沙坦阻断RAAS激活，实现强效降压，不仅精准针对CKM病理核心，契合共病综合管理需求。同时，其共晶技术优化了药代动力学，提高了阿利沙坦的生物利用度，延长半衰期至约13.6小时，与沙库巴曲协同起效。

此外，ARNI 类药物积累了大量临床循证医学证据，《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[2]推荐其用于高血压初始和维持治疗，尤其适用于高血压合并心力衰竭的患者。沙库巴曲阿利沙坦已完成治疗慢性心力衰竭的Ⅲ期临床研究，其心衰适应证预计2026年获批，有望为心衰管理带来新突破。

沙库巴曲阿利沙坦的长效平稳降压作用贴合中国高血压人群需求，为临床治疗提供更多选择。尽管其长期治疗获益的循证证据仍在积累，但从疾病综合管理角度看，其将在CKM长期管理体系中发挥关键作用，为心肌梗死后心肌重构干预及心肾代谢综合管理提供有力武器。

Q《心肾代谢时讯》

近期，也有研究探究沙库巴曲阿利沙坦和CCB联合的复方制剂，能否请您谈一谈该药物的看法？

李建平教授：

临床高血压治疗的两大痛点是“顽固性高血压”和“患者依从性低”。ARNI类药物与CCB（钙离子通道阻滞剂）复方制剂可能有助于同时解决两大问题，因此其研发具有巨大的潜力。为什么呢？

优势在于机制与临床的双重协同：在药理机制上，沙库巴曲阿利沙坦与CCB具有协同作用，可实现更强效、更平稳的降压效果；在临床使用上，复方制剂简化了治疗方案，将两种机制药物融合为一片、一日一次，可显著提升患者长期用药的依从性。

该复方制剂可能成为未来基层医疗机构管理复杂高血压患者的“利器”，推动我国高血压整体控制率的提升，最终为实现“健康中国2030”目标提供切实工具。

结语

CKM理念的提出，不仅揭示了心、肾与代谢系统之间复杂的相互作用，更为我们提供了一种全新的临床思维范式。两位教授的深入解读让我们看到，基于CKM框架的综合管理，本质上是从"治疗疾病"向"管理健康"的转变。这种转变要求临床工作者不仅要关注血压数值的变化，更要重视心肌重构的阻断、代谢紊乱的改善和肾功能的保护。沙库巴曲阿利沙坦等创新药物的出现，正是这一理念在临床的具体体现之一。
展望未来，随着精准医疗与多学科协作模式的深化，我们有理由相信，基于CKM理念的综合管理将为中国心血管疾病防控开辟新的路径，最终让更多患者不仅获得生命的延长，更能实现生活质量的实质性提升。 

参考文献：
1.Zhang W, Wang J, Zhang H, et al. Efficacy and Safety of Sacubitril/Avalsartan Compared With Olmesartan in Patients With Hypertension: A Randomized, Double-Blind, Phase III Study. JACC: Asia. 2024;4(9):697-707.

2.中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会,等. 中国高血压防治指南（2024年修订版）. 中华高血压杂志. 2024, 32(7): 603-700.