编者按

急性肾损伤（AKI）作为一种常见的临床综合征，已成为全球公共卫生问题，连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重症AKI的核心救治技术。2024~2026年，随着《2026 KDIGO AKI和AKD临床实践指南草案》发布与多项重磅临床研究公布，AKI诊疗已由传统功能评估迈向分子精准分层新阶段。第二十五届北京肾脏病学术会议上，南京医科大学第一附属医院肾内科毛慧娟教授进行了专题报告，围绕AKI精准诊断、CRRT启动与抗凝、撤机评估、AKI电子预警及新型药物治疗等核心内容，系统梳理了AKI-CRRT最新研究成果，为AKI-CRRT规范化诊疗与未来研究提供科学参考。

专家简介

毛慧娟 教授
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）科主任，主任医师，教授，博士生（后）导师
现任：中华医学会肾脏病学分会第12届委员会委员
江苏省医学会肾脏病学分会主任委员
江苏省医师协会肾脏病学分会候任会长
中国康复医学会肾脏病康复专委会第二届副主任委员
江苏省研究型医院学会肾脏精准诊治委员会主任委员
江苏省康复医学会肾脏病康复专委会主任委员
中国医药教育协会临床肾脏病学会常务委员
中国研究型医院学会血液净化分会 / 肾脏病学分会常务委员
中国医院管理协会血液净化专业委员会常务委员等
在研主持国家自然科学基金面上项目和国自然原创探索计划项目；以通讯作者SCI收录50多篇；
获中华医学科技奖等多项。

1、AKI的定义与诊断

AKI是由多种病因引发的肾功能快速下降临床综合征，目前尚缺乏有效的治疗药物，预测和早期诊断对AKI至关重要。全球住院患者AKI发生率10%~15%，发生AKI患者住院死亡风险增加10倍，幸存者远期CKD、终末期肾病（ESKD）及死亡风险也显著增加[1,2]。

2020年急性透析质量倡议（ADQI）提出AKI新定义与分期体系，新增亚临床AKI（sAKI，1S期），即生物标志物阳性但血清肌酐（sCr）无升高；将AKI 1~3期每期划分为生物标志物阳性与阴性，实现从功能损伤到分子层面的精准分层[3]。前瞻性多国多中心队列研究证实，sAKI在ICU中常见且预后不良，其尿肽特征与AKI-KDIGO的尿肽信号相似，且与1年死亡率相关[4]。

生物标志物正式进入临床推荐。KDIGO 2026版AKI和AKD指南草案[5]明确建议：在急性医疗场景中，对易发生AKI的成人与儿童，建议根据临床试验验证和获批的适应证，使用肾小管应激或损伤的生物标志物，以早期识别有中重度AKI风险的人群，并据此实施针对性的肾保护策略（成人2B，儿童2C）。

同时，指南配套多个实践要点：基线白蛋白尿（UACR或尿蛋白试纸检测）可增加AKI风险评估价值；尿[TIMP-2]×[IGFBP7]可用于成人ICU早期或高风险事件后识别中重度AKI风险；尿NGAL可用于识别儿童和成人严重AKI的高危人群。

2、AKI的CRRT启动策略

AKI的CRRT启动时机是近年研究焦点，临床策略从早期抢先启动转向保守延迟启动，同时强调人群个体化差异。

多项大型临床试验（AKIKI、IDEAL-ICU等）支持在危重症AKI中保守、延迟启动CRRT。法国CUB-Réa数据库回顾性研究显示，ICU重症AKI患者的RRT使用率从2008~2019年的39.7%逐步降至2016~2019年的35.9%，多变量分析证实这一显著下降趋势（2016~2019年 OR=0.80）[6]。按月的中断时间序列分析亦显示AKIKI试验发表后RRT使用呈下降趋势，反映临床上RRT的使用向更谨慎、延迟启动的治疗策略转变。STARRT-AKI试验二次分析证实，对于无紧急指征但最终需要RRT的AKI患者，延迟启动RRT不增加90天死亡风险，但可能伴随更高的90天RRT依赖性[7]。

KDIGO 2026版指南草案[5]明确反对早期抢先启动RRT，主张延迟启动策略（图1）。

图1. KDIGO 2026版AKI和AKD指南草案关于延迟RRT策略的推荐

人群异质性显著影响启动时机获益：北京安贞医院单中心RCT研究表明，急性A型主动脉夹层术后并发AKI的患者，早期启动RRT可显著降低短期死亡率，改善预后[8]。有研究表明，对于钩端螺旋体病相关AKI 3期患者，早期启动RRT未展现出生存获益，反而可能恶化长期肾功能[9]。此外，高CRRT使用率医院中患者90天死亡风险更低，提示成熟的CRRT团队与流程可改善危重AKI患者的预后[10]。

3、CRRT抗凝管理

抗凝是保障CRRT顺利实施的核心，局部枸橼酸抗凝（RCA）凭借体外抗凝效果确切、全身出血风险低的优势成为CRRT一线抗凝方案。研究显示，使用含钙置换液时，CVVHDF模式的滤器寿命显著长于CVVH、CVVHD模式，72小时管路通畅率最高（39.02%），严重静脉壶血栓发生率最低（2.4%），是RCA-CRRT的优选模式[11]。

枸橼酸蓄积（CA）是RCA主要并发症，总体发生率3.7%，91%发生于CRRT启动后24小时内。CRRT启动时的高乳酸血症（＞10.6 mmol/L）和严重代谢性酸中毒（pH＜7.14）是即时CA的强预测指标（AUROC分别为0.75、0.74）[12]；基线乳酸每升高1个对数单位，CA风险增加2.34倍[13]；CRRT后6小时与12小时血清乳酸水平预测CA效能最佳（AUC分别为0.91、0.93），可作为RCA-CRRT患者CA风险的低成本实时预警指标[14]。

甲磺酸奈莫司他（NM）是安全有效的替代抗凝剂。回顾性研究证实，NM的严重代谢性碱中毒、低钙血症发生率低于RCA，凝血功能障碍患者使用不增加出血风险[15]。系统评价显示，与普通肝素、低分子肝素相比，NM出血风险更低（RR=0.53）；与无抗凝策略相比，可延长回路寿命4.84小时（P=0.042），降低住院死亡率（RR=0.87）[16]。无抗凝CRRT中，频繁生理盐水冲洗（每30分钟）无法有效预防回路凝血、改善滤器寿命，反而增加低血压风险并降低治疗剂量，临床应谨慎使用[16]。

4、CRRT终止时机

CRRT终止时机直接影响肾功能恢复与透析依赖，保守透析策略与生物标志物预测成为研究热点。

LIBERATE-D多中心RCT显示，与常规规律透析（3次/周）相比，保守透析策略（仅在出现特定代谢或临床指征时透析）可显著提高AKI患者出院时肾功能恢复率（64.2% vs. 50.5%，P=0.04），减少每周透析次数与透析相关低血压[17]。

生物标志物可精准预测RRT撤机成功。纳入16项研究、3020例患者的系统评价显示，尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（uNGAL）预测CRRT成功撤机效能最优（AUC=0.708），剔除异质性研究后AUC升至0.801；血浆前脑啡肽原（PENK）、血清胱抑素C（CysC）亦有一定预测潜力；结合uNGAL、尿量、eGFR等指标构建联合模型，预测准确性进一步提升[18]。

5、AKI预警

AKI电子预警（eAlert）作为临床决策支持系统（CDSS），可优化诊疗流程，协助医护解决复杂的临床问题。

江苏省人民医院毛慧娟教授团队开展的单中心RCT显示，AKI电子预警可显著提高AKI诊断率、肾毒性药物停用，增加AKI电子预警组患者随机分组2天内的静脉补液、尿液检查、出入量检测、复查肌酐、贫血纠正等早期干预措施，但未改善7天eGFR绝对变化值、相对变化值、短期死亡、透析、AKI进展、AKI恢复等终点事件（图2）[19]。

图2. 江苏省人民医院关于AKI电子预警的单中心双盲平等组RCT

Meta分析（纳入22项研究、17万余例患者）显示：RCT中AKI预警不降低死亡率，也不缩短住院时间，但显著增加RRT使用率；非RCT中预警可降低死亡率、减少AKI进展、提高肾功能恢复率、增加肾毒性药物的停用率并提高用药审查率，但对RRT使用需求无显著影响[20]。亚组分析提示，中等响应强度、教学医院、欧美地区医院中，应用预警的死亡风险获益更显著，提示预警价值受执行力度、医疗体系影响。

6、AKI治疗

AKI治疗迈向精准化、靶向化，基于表型、亚表型、内型、可治疗特征的精准分型体系逐步建立，表型-内型指导下的个体化治疗成为未来方向（图3）[21]。


图3. AKI精准治疗可考虑AKI表型、亚表型、内型、可治疗特征

新型降糖药突破AKI无特效药困境。TriNetX数据库分析显示，2型糖尿病（T2DM）合并急性肾脏病（AKD）患者使用SGLT2i可降低全因死亡率（HR=0.69）、主要不良肾脏事件（MAKE，HR=0.62）、主要不良心血管事件（MACE，HR=0.75）[22]；GLP-1RA同样降低全因死亡率（HR=0.57）、MAKE（HR=0.73）、MACE（HR=0.88）[23]，揭示了SGLT2i和GLP-1RA在T2DM合并AKD管理中的潜在应用前景。

总结

2024~2026年AKI-CRRT领域实现全方位突破：①诊断层面，生物标志物定义的新分期推动AKI从功能诊断走向分子精准分层；②CRRT实施层面，临床上AKI的CRRT启动转向保守延迟策略，尚待更多研究明确不同人群获益；血清乳酸与RCA-CA风险相关，甲磺酸奈莫司他作为抗凝替代方案安全有效；uNGAL对成功撤机预测效能最佳，未来可构建联合模型；③预警层面，电子预警虽对预后影响阴性，但仍大有可为；④治疗层面，精准分型体系为个体化干预奠定基础，SGLT2i、GLP-1RA对T2DM合并AKD患者有长期获益。

期待KDIGO 2026版AKI/AKD管理指南正式发布，AKI早期预警、精准诊断、CRRT规范化实施、长期靶器官保护将进一步落地临床，最终改善AKI患者短期生存与远期肾脏预后。

参考文献
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