编者按：膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因之一，其临床病程复杂，存在自发缓解与进展至终末期肾病的双向可能性，诊疗方案的选择需平衡疾病活动度、患者获益与治疗风险。本病例报告以一例初发原发性膜性肾病患者的完整诊疗路径为线索，系统阐述了从临床评估、病因筛查、病理确诊到个体化治疗方案制定与疗效监测的全过程，重点展示了利妥昔单抗在原发性膜性肾病中的临床应用价值，以及免疫学缓解与临床预后的关联。旨在为临床一线医师提供膜性肾病规范化诊疗的实践参考，助力优化患者管理策略，改善长期预后。

1.病例介绍

（一）一般情况与现病史

患者为38岁男性，无既往重大基础疾病史，未长期服用任何药物。因“发现蛋白尿、低白蛋白血症”由全科医师转诊至肾脏内科，评估肾病综合征病因。

患者转诊前检查提示：24小时尿蛋白定量4.5 g，血清白蛋白2.5 g/dl；肝炎病毒学、HIV血清学检测均为阴性，补体水平正常。肾脏内科首诊时，尿常规提示蛋白尿4+、中度镜下血尿，显微镜下可见棘形红细胞（提示肾小球源性血尿）；同时诊室血压升高，予氯沙坦25 mg启动降压及降蛋白尿治疗。

（二）辅助检查结果

基础实验室检查

基础生化检查未见明显异常。

肾功能：血肌酐0.6 mg/dl，估算肾小球滤过率（eGFR）161.13 ml/（min·1.73m²），肾功能处于正常范围。

血清白蛋白：2.8 g/dl，持续处于低水平。

血清蛋白电泳：提示低蛋白血症（总蛋白5.1 g/dl），γ区带不规则，免疫固定电泳未发现单克隆蛋白，排除浆细胞病相关肾病。

补体：C3、C4水平均在正常参考范围内。

24小时尿蛋白定量：最高达7174 mg/g，提示大量蛋白尿。

自身抗体：抗dsDNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）均为阴性，排除狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害。

特异性抗体：抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体47 RU/ml，显著升高，提示原发性膜性肾病。

肾脏病理活检

光镜下可见：肾小球节段性轻度系膜细胞增生，毛细血管基底膜弥漫性增厚（图1，图2），可见钉突样改变；肾小管间质无明显纤维化及炎症浸润。

图1. 高倍镜视野下，可见节段性轻度系膜细胞增生（箭头所示），毛细血管基底膜明显增厚。


图2. 肾小球基底膜呈弥漫性增厚，可见模糊的“空泡样”改变（箭头所示）及节段性小“钉突”形成（箭头头所示）；系膜基质无明显增多，足细胞呈肥大表现。

免疫荧光：肾小球毛细血管壁可见弥漫性、颗粒状IgG沉积（图3，图4），以IgG4亚型为主，符合膜性肾病典型表现。


图3. 三色染色（Trichrome stain）下，毛细血管基底膜呈淡蓝色，brick-red（砖红色）的细颗粒状免疫复合物沉积清晰可见（箭头所示）。


图4. 免疫荧光染色显示，肾小球毛细血管壁可见弥漫性、细颗粒状上皮下免疫复合物沉积，IgG染色呈强阳性。

电镜：上皮下可见大量电子致密物沉积，部分沉积物周围可见基底膜形成的钉突样突起，足突广泛融合消失（图5）。

图5. 电镜下可见大量上皮下电子致密物沉积（星号所示），部分沉积物周围可见肾小球基底膜形成的“钉突”样突起；足突因微绒毛化几乎完全消失。

病理诊断：膜性肾小球病。

（三）诊疗经过与转归

初始保守观察期：考虑到膜性肾病存在一定比例的自发缓解率，初始予患者6个月的保守管理，仅予降压、利尿、抗凝及对症支持治疗。但随访期间患者蛋白尿持续加重，24小时尿蛋白定量升至约7 g，低白蛋白血症无改善，提示自发缓解可能性低，需启动免疫抑制治疗。

免疫抑制治疗方案：患者予利妥昔单抗治疗，方案为第1天予利妥昔单抗1 g静脉输注，2周后重复给予1 g。同时予华法林抗凝、利尿剂减轻水肿，并继续降压治疗。

疗效评估与后续管理

部分缓解：完成两次利妥昔单抗输注后，患者24小时尿蛋白定量降至3.5 g以下，水肿症状缓解，达到部分缓解标准。

后续调整：患者临床症状改善后，停用华法林抗凝治疗，暂缓后续利妥昔单抗追加治疗，进入密切随访阶段。

完全缓解：定期复查24小时尿蛋白定量，提示蛋白尿持续下降；随访后期复查抗PLA2R抗体转为阴性，实现免疫学缓解，同时临床指标持续改善，达到临床完全缓解。

2.病例分析

（一）肾病综合征的临床特征与评估要点

肾病综合征的核心诊断标准为：24小时尿蛋白定量≥3.5 g（或单次随机尿样本中尿蛋白/肌酐比值≥2 g/g），伴低白蛋白血症（血清白蛋白<30 g/L），常合并水肿、高脂血症及血栓栓塞并发症。其病理生理核心为肾小球基底膜损伤导致的肾小球通透性增加，大量蛋白尿是驱动低白蛋白血症、水肿及后续并发症的关键环节。

肾病综合征的常见病理类型包括微小病变性肾病（儿童最常见）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、系膜增生性肾小球肾炎，以及膜性肾小球病（成人最常见）。

临床评估需完善尿常规、24小时尿蛋白定量、血清白蛋白水平、血清免疫相关检查（如ANA、ANCA、PLA2R抗体）、肝炎病毒学及HIV检测、血清/尿蛋白电泳（SPEP/UPEP）、补体水平、肾脏超声等检查，必要时行肾穿刺活检明确病理类型，为病因诊断及治疗方案制定提供依据。肾病综合征通常以糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂及抗凝治疗为核心。

（二）膜性肾病的诊疗要点

病因分类与发病机制

膜性肾病分为原发性与继发性两类：

原发性膜性肾病：为特发性，约占成人膜性肾病的70%~80%，多与自身抗体相关，最常见的为抗PLA2R抗体，其次为抗1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体、抗神经表皮生长因子样蛋白1（NELL1）抗体等，自身抗体与足细胞抗原结合形成原位免疫复合物，激活补体导致足细胞损伤。

继发性膜性肾病：可继发于感染（如乙肝病毒感染）、恶性肿瘤、自身免疫病（如系统性红斑狼疮）、药物（如非甾体抗炎药）及糖尿病等，临床需结合病史、实验室检查及病理特征鉴别。

病理特征

典型病理表现为：光镜下肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚，后期可见钉突样改变；免疫荧光可见毛细血管壁弥漫性颗粒状IgG及补体C3沉积；电镜下以上皮下电子致密物沉积、足突广泛融合为特征，“钉突与穹窿”样改变为基底膜反应性增生包绕沉积物所致。

治疗策略与进展

对症支持治疗：为基础治疗措施，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物降压降尿蛋白、利尿剂减轻水肿、他汀类药物调节血脂，以及高凝状态患者的抗凝治疗，以降低血栓栓塞风险。

免疫抑制治疗：适用于存在进展风险的患者，如持续大量蛋白尿、低白蛋白血症、肾功能下降等。传统方案包括Ponticelli方案（即糖皮质激素联合环磷酰胺，6个月疗程：第1、3、5个月使用甲泼尼龙，第2、4、6个月使用环磷酰胺。），但因不良反应较多，目前一线治疗逐渐被利妥昔单抗替代。利妥昔单抗通过耗竭B淋巴细胞，减少自身抗体产生，可有效诱导膜性肾病缓解，且长期不良反应更少。钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素、他克莫司）也可用于治疗，但复发率较高，长期应用需监测肾功能及药物不良反应。

并发症管理：膜性肾病患者因低白蛋白血症、高凝状态，血栓栓塞风险显著升高，严重者可出现肾静脉血栓、肺栓塞，需在低白蛋白血症期评估血栓风险，必要时予抗凝治疗；长期大量蛋白尿还可导致肾功能进行性下降，最终进展至终末期肾病，部分难治性患者需肾脏替代治疗或肾移植。

预后评估与随访

抗PLA2R抗体滴度不仅是原发性膜性肾病的诊断标志物，也是评估疾病活动度、预测缓解及复发的重要指标。抗体滴度下降或转阴，常提示疾病缓解；抗体滴度复升，可能提示疾病复发，需及时干预。因此，治疗后需定期监测尿蛋白、血清白蛋白及抗PLA2R抗体水平，评估临床及免疫学缓解状态，指导治疗方案调整。

3.结论

肾病综合征的核心表现为大量蛋白尿，同时伴随低白蛋白血症、高脂血症、水肿，以及血栓栓塞并发症，可由多种肾脏疾病或全身疾病引发。

本病例展示了一例典型原发性膜性肾病所致肾病综合征患者的完整诊疗过程，通过规范的临床评估、特异性抗体检测及肾脏病理活检明确诊断，结合患者病情进展，适时启动利妥昔单抗免疫抑制治疗，最终实现临床及免疫学完全缓解。

膜性肾病的诊疗需遵循“分层管理、个体化治疗”原则，对于存在进展风险的患者，早期启动免疫抑制治疗可显著改善预后；利妥昔单抗作为一线治疗药物，在原发性膜性肾病中展现出良好的疗效与安全性，值得临床推广应用。同时，长期随访中需重视抗PLA2R抗体滴度监测，以早期识别疾病活动或复发，及时调整治疗方案，降低并发症风险，延缓肾功能进展。

来源：
1. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(26)00812-7/pdf

2. Tulsi Patel, et al. LB-20 A Case of Nephrotic Syndrome: Membranous Nephropathy. 2026 National Kidney Foundation Spring Clinical Meeting. e-poster LB-20.