编者按

膜性肾病是成人肾病综合征最常见的病因之一，其血栓栓塞并发症风险显著升高，但以肾静脉血栓为首发表现的青少年患者仍属罕见，临床诊疗面临诊断延迟与治疗耐受不佳的双重挑战。本文以2026年美国国家肾脏基金会春季临床会议（NKF SCM 2026）上公布的一例18岁PLA2R阳性原发性膜性肾病合并肾静脉血栓患者病例为切入点，系统阐述了从急症识别、病因确诊到个体化免疫抑制方案调整的完整诊疗路径，探讨了特殊人群膜性肾病的诊疗难点，为高血栓风险肾病综合征患者的早期识别与治疗优化提供实践参考。

PLA2R阳性原发性膜性肾病（PMN）是肾病综合征最常见的病因之一，约占所有活检确诊病例的三分之一。静脉血栓栓塞症（VTE）是膜性肾病的严重并发症，但其以肾静脉血栓（RVT）为首发表现的情况仍相对少见，尤其在青少年患者中更为罕见。

早期识别肾静脉血栓至关重要，尤其是对于重度低白蛋白血症或危重患者，延误诊治可能导致肾功能进行性恶化、血栓栓塞事件扩散，甚至危及生命。本病例旨在探讨青少年膜性肾病合并肾静脉血栓的临床特征、诊疗难点及优化策略。

一、病例介绍

一般情况与现病史

患者为18岁男性，既往体健，仅对克林霉素过敏，无其他慢性病史及长期用药史。因“严重腹痛数天，伴进行性加重的下肢水肿1月余”就诊。

辅助检查结果

实验室检查：尿蛋白/肌酐比值8 g/g，达到肾病综合征范围蛋白尿；肾功能指标正常，无肌酐升高；血清学检查提示PLA2R抗体滴度显著升高（120 RU/mL）。

影像学检查：腹部影像学检查提示左侧肾静脉血栓（RVT）形成。

病理检查：肾穿刺活检符合膜性肾病典型病理表现（图1），结合血清学检查，确诊为PLA2R阳性原发性膜性肾病。


图1. 病理检查

诊疗经过与转归

急症处理：患者确诊肾静脉血栓后，立即接受肾静脉取栓术，解除血管梗阻。

初始免疫抑制方案：考虑到患者的蛋白尿水平、高PLA2R抗体滴度及诊断时即合并肾静脉血栓，判断该患者的PMN为高风险至“危及生命”等级，因此立即启动免疫抑制治疗，初始予他克莫司联合利妥昔单抗治疗，并同时使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）控制蛋白尿、保护肾功能。

方案调整：患者输注利妥昔单抗时出现细胞因子释放反应，无法耐受治疗，遂改用奥法妥木单抗继续免疫抑制治疗。

疗效评估：治疗2个月内，患者PLA2R抗体转为阴性，水肿完全消退，腹痛症状消失，一般情况显著改善；但蛋白尿仍持续存在，故继续维持ARB类药物治疗，长期随访监测尿蛋白及肾功能变化。

二、讨论

青少年膜性肾病的临床特点与诊断难点

原发性膜性肾病多见于中老年人群，青少年患者相对罕见，易被忽视，常因临床表现不典型而延迟诊断。本例患者以腹痛、下肢水肿为首发症状，无其他典型肾病综合征表现，早期易误诊为消化系统疾病或单纯下肢水肿，直至影像学检查发现肾静脉血栓，才进一步明确病因。

对于青少年出现不明原因的水肿、腹痛，尤其是合并肾病范围蛋白尿时，需高度警惕膜性肾病的可能，及时完善PLA2R抗体检测及肾穿刺活检，避免漏诊。

膜性肾病合并肾静脉血栓的诊疗关键

膜性肾病患者因大量蛋白尿导致低白蛋白血症，血液呈高凝状态，是静脉血栓栓塞症的高危人群，其中肾静脉血栓是最严重的并发症之一，可导致肾功能急剧下降、肾梗死，甚至血栓脱落引发肺栓塞。本例患者在确诊时即合并肾静脉血栓，属于高风险病例，需在抗凝治疗的同时，尽早启动免疫抑制治疗，控制原发病，降低血栓复发风险。

临床中，对于重度低白蛋白血症（血清白蛋白<20 g/L）、大量蛋白尿（>4 g/24h）的膜性肾病患者，应常规进行血栓风险评估，必要时预防性抗凝治疗，同时积极控制蛋白尿，改善高凝状态。

免疫抑制治疗的挑战与优化

利妥昔单抗是原发性膜性肾病的一线治疗药物，通过耗竭B淋巴细胞减少自身抗体产生，诱导疾病缓解。但部分患者可能出现输注相关反应，如细胞因子释放综合征，导致治疗中断。本例患者因无法耐受利妥昔单抗，改用奥法妥木单抗，治疗后PLA2R抗体快速转阴，提示奥法妥木单抗可作为不耐受利妥昔单抗患者的有效替代方案。

此外，钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司）可作为联合治疗或替代方案，通过抑制免疫反应控制蛋白尿，但长期使用需监测肾功能及药物不良反应，避免肾毒性。

三、结论

本例18岁PLA2R阳性原发性膜性肾病合并肾静脉血栓患者，通过急症处理、及时调整免疫抑制方案，最终实现疾病活动度控制与症状缓解，为特殊人群膜性肾病的诊疗提供了重要启示：

1.对于青少年不明原因的水肿、腹痛，合并肾病范围蛋白尿时，需警惕膜性肾病的可能，早期完善PLA2R抗体检测及肾穿刺活检，避免漏诊。

2. 膜性肾病合并肾静脉血栓属于高风险病例，需在抗凝治疗的同时，尽早启动免疫抑制治疗，控制原发病，降低血栓复发风险。

3. 对于不耐受一线抗CD20治疗的患者，可改用奥法妥木单抗等替代方案，仍可有效诱导疾病缓解。

同时，本病例也提出了值得临床探讨的问题：一是指南是否应更明确地定义“危及生命的肾病综合征”，以指导高风险患者的早期干预；二是对于合并静脉血栓栓塞症的膜性肾病患者，是否应更早启动强化免疫抑制治疗，以改善预后。

来源：
1. G-269 A Case of Nephrotic Syndrome Presenting With Renal Vein Thrombosis. American Journal of Kidney Diseases, 87S96. https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(25)00324-5/pdf
2. Sarah Turner, et al. G-269 A Case of Nephrotic Syndrome Presenting With Renal Vein Thrombosis. 2026 National Kidney Foundation Spring Clinical Meeting. e-poster G-269.