编者按：随着艾滋病治疗的不断进步，HIV感染者的生存率显著提升，然而HIV相关肾病（HIVAN）仍是一个不容忽视的并发症。2024年美国肾脏病学会（ASN）年会—美国肾脏周（Kidney Week 2024）上，研究者们公布了一系列关于HIVAN及其他HIV相关肾病的最新研究成果，为我们进一步理解和治疗这些疾病提供了宝贵的信息。本文将对这些研究进行综述，探讨其对临床实践的意义。

HIVAN的长期缓解：高度活性抗逆转录病毒疗法（HAART）的疗效

Elkhodary和Wall等人（FR-PO952）报告了一项关于长期接受高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后HIV相关肾病（HIVAN）患者肾功能长期恢复的案例研究（Abstract: FR-PO952）。该病例中，患者为47岁的非裔美国男性患者，患有双相情感障碍和慢性肾脏病（CKD）3a期。2010年，该患者因发热、出汗和臀部脓肿就诊，血清肌酐显著升高至8.0 mg/dl，尿蛋白阳性（2+），而红细胞、白细胞或细胞管型阴性。尿蛋白肌酐比（UPCR）为7.75 mg/g。影像学检查显示肾脏增大，回声增强。HBsAg阳性。HIV-1/2免疫印迹结果阳性，CD4计数减少，细胞数为52个/μl，病毒载量为246 940 copies/ml。经肾活检证实，该患者患有塌陷型局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

启动HAART治疗后5个月内，该患者的CD4细胞计数得到改善，HIV病毒载量显著下降。随后，肾功能逐渐恢复，血液透析得以停止。尿蛋白显著减少，且在继续抗病毒治疗期间，血清肌酐维持在2.1 mg/dl的稳定水平长达14年，HIV病毒载量持续未检出，CD4细胞计数保持在250 cells/μl以上，且未发生机会性感染。

本病例中，HIVAN是由HIV直接感染肾上皮细胞和随后的HIV基因表达驱动，特别是在APOL1纯合子的非洲裔患者中。组织学上，HIVAN导致了塌陷型FSGS，伴有管状扩张和间质炎症。HIVAN典型表现为肾功能快速下降，蛋白尿达到肾病水平。如果患者CD4 < 200 cells//μl和/或高病毒载量，则风险增加。该研究强调了早期启动HAART治疗对于HIVAN患者的重要性；早期开始HAART与改善CD4细胞计数和降低HIV病毒载量相关，从而显著促进肾功能的长期恢复，减少尿蛋白，降低并发症的风险。

HIV医务工作者在HIV感染者肾功能评估方面的当前临床实践与认知

HIV医务工作者是HIV感染者的主要医疗资料，是HIV感染者获得肾脏病知识的主要来源。ASN 2024上，Shulman等报告了一项关于HIV医务工作者在HIV感染者肾功能评估中的需求的研究（Abstract: FR-PO919）。该研究通过问卷调查了宾夕法尼亚大学健康系统中的HIV医务工作者，旨在了解他们在评估HIV感染者肾功能方面的当前临床实践、知识、态度和护理差距。

结果显示，大多数医务人员（分别为95%和68%）使用血清肌酐和尿液分析作为HIV感染者常规肾功能评估的方法。然而，在HIV感染者肌酐升高时，只有少数（23%）医务人员会考虑使用胱抑素C（Cystatin C）进行进一步评估。在确定药物剂量时，医务人员的实践也存在差异，32%（n=7）的医务人员使用估计肾小球滤过率（eGFR）方程，9% （n=2）的医务人员使用Cockcroft-Gault肌酐清除率，14%（n=3）的医务人员使用血清肌酐，近一半的医务人员（n=10, 45%）表示不确定如何选择合适的评估方法。只有18%的医务人员（n=4）表示对使用胱抑素C感到得心应手。

此外，医务人员在肾科转诊方面的实践也存在差异。41%（n=9）的医务人员会在HIV感染者的eGFR降至<60 ml/（min·1.73m2）时转诊，而21%（n=5）的医务人员则选择在eGFR降至45 ml/（min·1.73m2）时转诊。仅有21%（n=5）的提供者会遵循KDIGO指南，等到eGFR降至30 ml/（min·1.73m2）时才进行转诊。

该研究指出，HIV医务工作者在评估HIV感染者肾功能方面存在较高的不确定性，这可能导致药物剂量错误和肾科转诊不当。因此，HIV医务工作者可能需要接受针对性教育，以提高他们在肾功能评估方面的准确性和一致性，从而改善HIV感染者的护理质量。

补体水平正常的HIV相关免疫复合物肾病病例

Markoja等在ASN年会上报告了一例补体水平正常的HIV相关免疫复合物肾病（HIVICK）的病例（Abstract: PUB048）。该患者为35岁、男性，有既往HIV感染史（CD4 257 cells/mm3，病毒载量36 copies/ml）和精神分裂症病史，未接受抗逆转录病毒治疗（ART）。因气短就诊，既往三个月内曾因社区获得性肺炎接受治疗，当时血清肌酐（SCr）为4.5~5 mg/dl。在就诊机构中，患者无发热，无缺氧，收缩压升高至160~180 mmHg。实验室检查显示血尿素氮84 mg/dl，SCr 10.76 mg/dl。尿液分析显示中度蛋白尿，每高倍视野有5个红细胞，UPCR为2.0 g/g。胸部、腹部和盆腔CT显示左下肺致密性肺炎，血培养证实肺炎链球菌感染。尽管接受了头孢曲松治疗，但SCr仍持续升高。

肾活检显示间质水肿，间质内有淋巴浆细胞浸润，偶见嗜酸性粒细胞。肾小管显示上皮细胞扁平化、细胞碎片、小管缺失、间质纤维化和血管壁增厚。免疫荧光显示IgG颗粒状阳性1+，电镜偶见系膜区免疫复合物沉积，伴系膜基质扩张，考虑HIV相关免疫复合物肾病（HIVICK）。经降压和抗感染治疗，SCr降至6 mg/dl，2个月后保持稳定，并在ART启动后保持稳定。

该病例表明，HIVICK可能发生在补体水平正常的患者中。尽管以往研究认为HIVICK在补体水平较低的患者中更为常见，但该患者的临床表现和肾活检结果均支持HIVICK的诊断。这提示我们需要对HIV感染者的肾脏病理进行更准确的鉴别，肾活检是准确识别HIV相关肾脏病理的关键。我们需进一步探索针对HIVICK的治疗策略，以降低该人群中的免疫抑制风险和满足个体化治疗需求。

依库珠单抗成功治疗HIV相关血栓性微血管病的病例

血栓性微血管病（TMA）是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染晚期的罕见表现。Freeman等在ASN年会上报告了一例成功使用依库珠单抗治疗HIV相关TMA的病例（Abstract:PUB064）。该患者为62岁男性，患有晚期HIV和慢性肾脏病（CKD）3B期，因腹痛、呕吐和腹泻就诊。实验室检查显示严重血小板减少、溶血性贫血（外周血涂片见裂片红细胞）、急性肾脏损伤（AKI）、ADAMTS13活性72%，HIV未控制（CD4计数61 cells/ml，HIV病毒载量>1000万 copies/ml）。广泛感染性筛查显示诺如病毒GI/GII和甲型H3流感感染，其他检查均阴性，包括产志贺毒素大肠埃希菌。补体因子H自身抗体检测阴性，患者拒绝进行补体介导的TMA风险基因的遗传检测。

患者在第3天开始使用依库珠单抗和血液透析，第8天恢复HAART。第10天所有实验室指标显著改善，第26天停止血液透析。患者住院期间接受了5剂依库珠单抗治疗，第31天出院，AKI和溶血症状消失。出院后转为使用ravulizumab维持治疗，肾功能在初次就诊后至少2周保持稳定。

该病例展示了依库珠单抗在HIV相关TMA中的成功应用。尽管HIV相关TMA的报道较少，但依库珠单抗在该患者中的显著疗效表明，对于HIV相关TMA患者，抗补体治疗可能是一种有效的治疗策略。然而，该病的病理生理机制和抗补体治疗的最佳持续时间尚不清楚，需要进一步研究。

β2微球蛋白在HIV合并CKD患者中的评估价值

Torres Rojas等在ASN年会上报告了一项关于血清β2微球蛋白（B2M）在HIV合并慢性肾脏病（CKD）患者中评估价值的研究（Abstract: PUB564）。该研究是一项分析性横断面研究，纳入了来自瓜达拉哈拉市民医院的163例CKD患者和102例接受抗逆转录病毒治疗（ART）且病毒载量不可检测的HIV合并CKD患者。评估受试者的血清β2微球蛋白（B2M）水平，并将其与肌酐清除率估算方程（CKD-EPI）相关性进行分析。

结果显示，两组患者的B2M水平随CKD分期增加而显著升高，且B2M与eGFR呈负相关。ROC曲线分析确定了HIV感染者早期肾损伤的临界值（>2.37 μg/ml，AUC 0.9622，灵敏度91%，特异度95%）。在HIV感染合并CKD患者中，使用CKD-EPI B2M方程估算的eGFR与使用CKD-EPI肌酐方程估算的eGFR相比显著下降（中位数：27.4 vs. 52.24 ml/min，p<0.0001）

该研究表明，由于ART、炎症和免疫重建对胱抑素C和肌酐的影响，HIV合并CKD患者的CKD分层一直是一个挑战。由于B2M的变异性较小，它可能成为HIV合并CKD患者正确分类和随访的有希望的标志物。

总结

2024年ASN年会上公布的HIV相关肾病研究进展为我们揭示了该领域的一些最新发现和趋势。随着研究的不断深入，我们对HIV相关肾病的认识将更加全面和深入。未来，我们需要继续加强跨学科合作，推动新疗法的研发和应用，以提高HIV感染者的生活质量和预后。同时，我们也需要关注HIV相关肾病的预防工作，通过加强健康教育、提高疫苗覆盖率等措施，降低该疾病的发生率。