编者按

IgA肾病是慢性肾炎的一种常见类型，尤其在亚洲地区发病率较高。在中国，IgA肾病在肾活检中占比接近40%，具有进展更快、病情更重的特点，若未得到及时规范诊疗，大部分患者可能逐渐发展为肾功能衰竭。

2025版改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南针对IgA肾病的诊断、治疗、管理等方面作出重要更新，为临床实践提供了全新方向。为帮助医务工作者及相关领域从业者精准理解指南核心内容，本刊特邀中南大学湘雅二医院刘虹教授、上海交通大学医学院附属仁济医院顾乐怡教授、江苏省人民医院毛慧娟教授、中山大学附属第一医院陈崴教授、北京大学第一医院吕继成教授，从疾病流行现状、诊断时机与未来方向、治疗时机与目标、诊疗及长期管理策略，以及对因治疗药物应用等关键维度，对2025版KDIGO指南进行全面解读，为临床诊疗决策提供参考。

为了帮助广大临床医生进一步领会最新指南的宗旨，由中国人体健康科技促进会发起的“IgA肾病管理临床实践指南巡讲”第1站会议将于2025年11月15日14:00-18:20在上海静安铂尔曼酒店重磅开启！

一、IgA肾病流行现状、诊断时机更新与未来诊断重点                                                          
刘虹教授：

IgA肾病在亚洲地区发病率高，尤其在中国的发病率更高。IgA肾病在我们医院中心肾活检中的占比接近40%。作为一种病理诊断疾病，肾活检是确诊IgA肾病的金标准。尽管在临床实践中，部分患者可通过医生经验初步判定为IgA肾病，但缺乏肾活检报告难以100%确诊。因此，在条件允许的情况下，应尽可能进行肾活检以确诊IgA肾病。

2025版KDIGO指南在肾活检指征方面提出了更新建议。当蛋白尿≥0.5 g/d时，即可考虑进行肾活检。同时，指南还强调了治疗时机的重要性，提出了两手治疗策略。此外，我们还应关注肾脏病变的严重程度、慢性化程度和活动性病变程度，这些因素均影响后续治疗方案的选择。

未来IgA肾病的诊断工作需重点关注以下几个方面：

肾活检的必要性：尽管部分患者可通过临床表现初步判断为IgA肾病，但确诊仍需依赖肾活检。这不仅有助于明确诊断，还能为新药应用提供依据，使患者受益。

病理分型的细化：目前IgA肾病的病理分型依据为MEST-C评分系统，但仍需进一步改进。需关注IgA沉积区域（系膜区或毛细血管襻）、C3、IgA、IgG沉积强度，以及内皮细胞、肾小球硬化比例（全球性硬化或局灶节段性硬化）、新月体形成比例等指标。

临床指标的综合考量：除了肾活检时机、病理分型以及慢性或活动性病变，还需综合考虑蛋白尿、肾功能、血尿等临床指标，以全面评估患者的病情。

二、IgA肾病治疗时机与低蛋白尿患者的治疗考量                                                                
顾乐怡教授：

2021版KDIGO指南建议，当蛋白尿>0.5 g/d时应开始治疗，主要采用支持治疗（SOC），如RAS阻断剂，治疗至少3个月。若蛋白尿能降至0.5 g/d以下，则继续维持SOC治疗；若蛋白尿持续超过0.75 g/d，则考虑加用免疫抑制治疗。

2025版KDIGO指南在治疗时机上做出了重大调整。基于越来越多的证据揭示IgA肾病的发病机制，指南强调了对因治疗的重要性，并建议在疾病诊断时，若患者存在进展风险（如蛋白尿≥0.5 g/d或估算的肾小球滤过率[eGFR]下降>1 ml/min/1.73㎡/年），则应尽早启动对因治疗，暨针对抑制半乳糖缺陷型IgA（Gd-IgA1）产生的治疗方案。这一更新意味着治疗不再局限于等待SOC支持治疗3个月以上才启动对因治疗，而是更强调在疾病早期进行干预，以控制疾病进展。

对于蛋白尿<0.5 g/d的患者，尽管蛋白尿量看似不高，但部分研究显示，蛋白尿在0.3~0.5 g/d期间，患者的肾功能下降速率仍超过生理下降速率，存在进展风险。此外，某些情况下，蛋白尿不能直接反映肾功能进展情况，部分患者虽然蛋白尿不高，但eGFR下降较快。因此，对于这部分患者，仍需综合考虑血压、肾功能、蛋白尿等因素，必要时进行积极治疗，且蛋白尿<0.5 g/d不应被视为不启动对因治疗的绝对门槛值。

三、IgA肾病治疗目标与临床实现路径

                                                                                                                      

毛慧娟教授：

2021版KDIGO指南将蛋白尿控制在1 g/d以下作为治疗目标，认为这一指标与患者预后改善相关。

然而，越来越多的研究表明蛋白尿<1 g/d仍有较高的肾病进展风险；再者，新的治疗措施不断出现，因此2025版KDIGO指南提出了更严格的治疗目标，即对于有进展性肾功能衰退风险的IgA肾病患者，应将eGFR下降速率控制在每年1 ml/min/1.73㎡以内，并将蛋白尿控制在0.5 g/d以下。这一目标的调整依据包括RaDaR研究和国内北京大学第一医院研究的结果，这些研究表明，更严格的蛋白尿控制和肾功能保护能显著降低患者在预期寿命内的肾功能衰竭风险。

实现2025版KDIGO指南的治疗目标在临床上存在一定挑战。随着更多新治疗措施的出现，联合治疗成为实现目标的重要策略。联合治疗不仅包括对因治疗，还涵盖支持治疗。此外，要实现上述治疗目标，尽早干预尤为重要。既往治疗方案先给予充分的3个月支持治疗，再考虑全身性糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，而现在已有对因治疗药物可用，且不良反应较传统激素、免疫抑制剂小。因此，对于蛋白尿≥0.5 g/d的患者，应该积极进行对因治疗，同时给予充分支持治疗，包括生活方式调整等。

四、2025版KDIGO指南下IgA肾病的管理策略革新

                                                                                                                          陈崴教授：

2021版KDIGO指南在全球IgA肾病的防治中起到了关键作用。该指南明确提出了IgA肾病的管理重点，不仅仅是单一用药，还强调了对心血管风险等进行全程管理。此外，指南特别强调了生活方式干预的重要性，包括饮食中盐的控制、戒烟、体重管理和适当运动等。

然而，在2025版KDIGO指南中，治疗策略发生了重大变化：不再强调先进行3个月的优化支持治疗，而是提出了对于有进行性肾功能减退风险的IgA肾病患者，应从两个层面同时治疗。

针对免疫特异性发病机制：IgA肾病存在“四重打击”学说，其中“第一重打击”是机体产生半乳糖缺陷型IgA1（Gd-IgA1）。2025版KDIGO指南首次提出，治疗需预防或减少体内Gd-IgA1的产生，以及后续自身抗体、免疫复合物的形成。在这一领域，布地奈德肠溶胶囊等药物已提供有力循证医学证据，可抑制、延缓疾病发生发展。

针对非特异性因素引起肾脏进行性损伤的机制，包括血压、蛋白尿、心血管风险管理及生活方式干预，相关治疗药物也有更新。

简言之，与2021版相比，2025版KDIGO指南最大的改变是从“单一角度治疗”转向“两手抓”：一方面针对病因开展抗炎、免疫治疗；另一方面针对非特异性因素保护肾功能与肾单位。这种综合防治策略的结合，将进一步完善IgA肾病治疗体系，最终为患者带来长期获益。

五、IgA肾病长期对因治疗的必要性与布地奈德肠溶胶囊的应用

                                                                                                                      

吕继成教授：

IgA肾病是一种慢性进展性疾病，易反复发作。从病理机制角度而言，致病性IgA在肾组织中的持续沉积是疾病发生和进展的关键因素。若不从病因入手进行治疗，仅依靠对症治疗，如抗炎治疗等，虽能在一定程度上缓解症状，但无法从根本上解决问题，IgA沉积仍会持续，导致疾病复发不可避免。从预后获益角度来看，长期对因治疗能够有效延缓肾衰竭的进程。2025版KDIGO指南强调了综合治疗的重要性，其中对因治疗是核心环节。综合治疗不仅包括起始阶段的治疗，还涵盖了长期维持治疗。通过长期对因治疗，可使患者蛋白尿得到持续缓解、血尿症状改善，更关键的是能维持肾功能稳定，使肾功能下降速度控制在较低水平，帮助大多数患者在有生之年避免发展为尿毒症。此外，药物安全性也需纳入长期治疗的考量范畴。

中国IgA肾病患者具有病情更重、发展更快、肾衰竭风险更高的特点。与西方人群相比，中国患者在肾穿刺时，活动性病变更为常见，如系膜中重度增生的比例远高于西方人群，新月体病变的比例也显著高于西方人群。这表明在中国患者中，免疫因素在疾病进展过程中占据更重要的地位。因此，应更积极地长期对因治疗，越早越好，尤其是那些以致病性IgA驱动的免疫性进展为主的患者群体。

布地奈德肠溶胶囊作为全球首个对因治疗药物，开启IgA肾病治疗新格局。其9个月治疗结束后，临床面临如何延续疗效的问题。目前的长期治疗策略主要包括小剂量维持治疗和重复再治疗。

在NefIgArd研究的开放标签延伸（OLE）试验中，患者再次接受9个月的布地奈德肠溶胶囊治疗后，无论其最初是接受布地奈德肠溶胶囊还是安慰剂治疗，肾功能下降速率均明显减缓，蛋白尿降低约30%。此外，真实世界数据也表明，延长9个月的布地奈德肠溶胶囊治疗是获益的，且安全性与初次治疗相当，未显著增加不良反应。然而，关于布地奈德肠溶胶囊长期治疗的疗效和安全性仍需进一步研究。目前普遍认为IgA肾病治疗时间可能至少需要超过两年。

总结

2025版KDIGO指南围绕IgA肾病的诊断、治疗、管理进行了多维度更新：诊断上明确蛋白尿≥0.5 g/d时可考虑肾活检，强调病理与临床指标结合；治疗上提前干预时机，提出更严格的蛋白尿与肾功能控制目标，推行“对因+对症”的双层面治疗；管理上注重长期对因治疗，尤其针对中国患者的疾病特点需强化免疫相关干预。布地奈德肠溶胶囊作为指南推荐的首选对因治疗药物，其长期应用策略已初步形成，但仍需更多研究完善。未来，IgA肾病诊疗需持续在诊断细化、治疗优化、长期管理规范化等方向推进，以进一步改善患者预后。

会议预告

本次会议汇聚了国内外顶尖肾病专家，围绕2025 KDIGO及中国IgA肾病指南更新、免疫发病机制、临床实践案例等核心议题深度解读。

无论你是肾病领域的临床医生，还是关注IgA肾病诊疗进展的医疗从业者，这场会议都将为你带来最前沿的指南解读与实践启发。让我们共同解锁IgA肾病管理的新蓝图！

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