慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）是一种全球性的公共卫生问题，其发病率和致残率随着病情的进展而显著增加。在CKD患者中，CKD相关瘙痒（CKD-associated pruritus, CKD-aP）是血液透析患者中最常见且最令人困扰的症状之一，严重影响患者的生活质量。本文旨在为临床医生提供一个关于CKD-aP的诊断和治疗的实用指南，以改善患者的症状管理和生活质量。

一、CKD-aP的流行病学与症状负担

CKD-aP在血液透析患者中的发生率较高，约31%~40%的患者报告有中度至重度瘙痒。这种症状不仅显著影响患者的生活质量，还与医疗资源的过度使用相关。尽管CKD-aP对生活质量的影响已被广泛认可，但患者可能由于缺乏对有效治疗选择的了解而未报告其存在，而临床医生也可能低估了其患病率，导致治疗不足。

在血液透析患者中，瘙痒是报告最多的症状之一，与疼痛、疲劳、干皮肤、睡眠问题等并列。瘙痒通常被认为是患者最困扰的症状之一，其发生率在不同研究中略有差异。在CENSUS-EU研究中，CKD-aP（任何严重程度）的总患病率为53.5%，其中31.2%的患者经历中度或重度瘙痒。类似的结果也在Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS)中得到报告，其中37%的血液透析患者至少受到中度瘙痒的困扰。

CKD-aP不仅影响患者的身体健康，还与情绪变化、抑郁率增加、性功能障碍、社交关系受损和睡眠质量差有关。随着瘙痒强度的增加，其对生活质量的影响也越大。此外，CKD-aP还与医疗成本的增加有关，包括药物使用增加和住院率上升。一项纵向研究显示，CKD-aP是一种慢性状况，61%的患者在1年后仍然受到瘙痒的困扰，而只有10%~15%的患者接受了临床试验支持的治疗。

二、CKD-aP的临床表现与鉴别诊断

（一）瘙痒的筛查

诊断和缓解CKD-aP的负担需要积极识别受其影响的患者。由于临床医生可能低估瘙痒的患病率，且患者可能未充分报告该症状，因此定期筛查（每3个月一次）对于识别新出现CKD-aP的患者至关重要。慢性瘙痒的定义是瘙痒症状持续超过6周。

（二）CKD-aP的临床表现

CKD-aP的临床表现多样，瘙痒通常在透析开始后的几个月内出现，并持续存在。瘙痒可能是间歇性的或持续性的，其强度可能在一天中的任何时间变化，且常在夜间加重。瘙痒通常是对称的，非皮节分布，常见于背部、四肢、胸部和头部，但约50%的患者报告全身瘙痒。瘙痒的分布可能随时间变化，随着瘙痒的持续和加剧，受影响的身体部位可能增加。

图1. (A)与CKD-aP的典型表现，(B)肝胆疾病中瘙痒症的典型表现


（三）鉴别诊断

CKD-aP的鉴别诊断包括多种可能的病因，包括皮肤科、系统性、神经性和精神性原因。详细的病史回顾和临床检查对于确定CKD-aP的病因至关重要。首先，应排除与常见皮肤疾病相关的瘙痒史，并仔细评估皮肤，以区分原发性皮肤病变和继发性皮肤病变。其次，应排除与透析程序或药物使用相关的瘙痒。此外，还应排除其他可能引起瘙痒的系统性疾病，如肝胆疾病、糖尿病、甲状腺疾病等。最后，神经性和精神性原因也应被考虑（图2）。

图2. CKD-aP的鉴别诊断

三、CKD-aP的治疗

（一）评估工具

在诊断为CKD-aP后，应使用简单的验证工具评估瘙痒的强度及其对患者生活质量的影响。Worst Itch Intensity Numeric Rating Scale (WI-NRS)和Self-Assessed Disease Severity (SADS)工具被建议用于评估CKD-aP，因为它们简单易用，适合常规临床实践。WI-NRS是一种单维度定量工具，用于测量瘙痒强度，患者被要求在0（无瘙痒）到10（最严重的瘙痒）的范围内评分。SADS是一种多维度定性工具，用于测量瘙痒对生活质量的影响，患者被要求根据瘙痒的症状和体征将自己归类为A、B或C型。

（二）治疗策略

对于轻度CKD-aP患者（WI-NRS评分<4；SADS患者类型A），应优化普遍管理措施。这些措施包括皮肤保湿、优化透析、调整透析膜或改为高通量透析器等。对于中度至重度CKD-aP患者（WI-NRS评分≥4；SADS患者类型B或C），除了优化普遍管理措施外，通常还需要进一步的治疗（图3）。

图3. CKD-aP的治疗流程

Difelikefalin是一种选择性、外周限制性κ阿片受体激动剂，已在美国和欧洲等多个国家获得批准，用于治疗中度至重度CKD-aP的成年血液透析患者。在两项大型随机、安慰剂对照的3期试验中，difelikefalin在减轻瘙痒强度和改善生活质量方面显示出显著效果。Difelikefalin通常耐受性良好，没有滥用潜力或身体依赖的迹象。

Nalfurafine是另一种选择性κ阿片受体激动剂，在日本、韩国和中国获得许可用于治疗CKD-aP。尽管其疗效在随机、安慰剂对照的研究中得到证实，但其使用范围有限。

加巴喷丁类药物在CKD-aP中使用较为常见，尽管系统评价显示其对减轻瘙痒有效，但这些药物并未获得此适应症的许可。此外，加巴喷丁类药物可能增加头晕、嗜睡等不良事件的风险，特别是在老年血液透析患者中，还可能增加精神状态改变、跌倒和骨折的风险。因此，在使用加巴喷丁类药物时应谨慎，从低剂量开始，并密切监测不良事件。

尽管抗组胺药在CKD-aP中广泛使用，但由于瘙痒主要由非组胺能神经纤维介导，因此没有确凿证据支持其疗效。相反，这些药物的镇静作用可能是其被认为有效的主要原因。因此，除非需要镇静作用以帮助夜间睡眠，否则不推荐使用抗组胺药治疗CKD-aP。

其他非药物治疗方法包括紫外线B（UVB）光疗和针灸，这些方法在小规模和/或未经控制的研究中显示出一定的益处。在进行UVB治疗之前，应考虑该人群的皮肤癌风险，尤其是如果他们处于免疫抑制状态。

四、结论

对于CKD血液透析患者，有效症状管理应被视为以患者为中心的护理的重点。CKD-aP是一种常见且令人困扰的症状，显著影响患者的日常生活质量。尽管现在有专门批准的治疗方法，但其患病率被临床医生低估，患者可能未报告其存在，且可能使用了效果不佳的非处方药物进行治疗。希望本文提供的实用算法能够帮助临床医生积极识别和管理CKD-aP患者，从而提高有效治疗的使用率，最终改善患者的生活质量和对治疗的满意度。