在全球健康不平等问题日益凸显的当下，社会因素对疾病预后的影响愈发受到关注。终末期肾病（ESKD）作为一种需长期治疗、医疗负担沉重的慢性疾病，其患者群体的健康状况与生存质量一直是医学研究的重点。然而，无家可归的ESKD患者这一特殊群体，却长期处于研究视野的边缘。近期发表于《美国肾脏病学会临床杂志》（CJASN）的一项研究，通过分析逾百万次住院数据，首次系统性揭示了无家可归状态与ESKD患者住院结局之间的关联，为理解社会健康决定因素的重要性提供了关键证据，也为优化特殊群体医疗服务指明了方向。

研究背景

被忽视的特殊患者群体

ESKD是慢性肾脏病发展的最终阶段，患者需依靠透析或肾移植维持生命，且常伴随多种并发症，住院率显著高于普通人群。在我国，随着人口老龄化加剧和生活方式转变，ESKD患病率呈持续上升趋势，但关于无家可归ESKD患者的相关数据仍较为匮乏，这一群体的医疗需求与健康结局长期未得到充分关注。

为填补这一研究空白，研究团队通过分析大规模住院数据，对比了无家可归与有固定住所的ESKD患者在人口学特征、临床特点及住院结局等方面的差异，为后续干预措施的制定提供了科学依据。

研究核心发现

无家可归ESKD患者的群体特征与住院结局

01独特的群体人口学与临床特征

研究数据显示，在超过一百万次ESKD住院案例中，0.6%的患者（共29 915 人次住院）存在无家可归状态（通过ICD-10编码确认）。与有固定住所的ESKD患者相比，无家可归患者呈现出显著不同的群体特征：

在人口学方面，无家可归患者更趋年轻化，中位年龄仅为52岁，远低于有固定住所患者的63岁；性别分布上以男性为主，占比高达75%，而有固定住所患者中男性比例为54%；种族构成上，非西班牙裔黑人占比49%，高于有固定住所患者的35%。保险类型方面，44%的无家可归患者以医疗补助（Medicaid）为主要保险，这一比例远超有固定住所患者的12%。

在合并症方面，无家可归ESKD患者的健康状况更为复杂，合并抑郁症或其他精神障碍的比例达26%（有固定住所患者为15%），注射吸毒相关诊断占比28%（有固定住所患者仅4%），丙型肝炎感染率为14%（有固定住所患者为4%）。就医机构选择上，无家可归患者更倾向于前往教学医院（61%）、郊区医院（84%）和政府医院（18%），且在太平洋地区的住院比例（31%）显著高于其他普查区域（15%）。这些特征反映了无家可归ESKD患者在社会经济地位、健康行为及医疗资源获取等方面的特殊性。

02矛盾的住院结局：低死亡率与高风险因素并存

研究结果呈现出一组看似矛盾的住院结局数据。一方面，无家可归ESKD患者的住院总费用更低，中位费用为41 840美元，低于有固定住所患者的46 679美元；住院死亡率也显著更低，仅为1%，远低于有固定住所患者的5%。研究人员分析，这一现象可能与无家可归患者入院时的病情严重程度相对较轻有关，同时较年轻的年龄结构也可能对死亡率产生了积极影响。

另一方面，无家可归患者的住院结局也存在明显劣势：其一，住院时间更长，经患者和医院特征调整后，平均住院时长比有固定住所患者多1.66天；其二，自动出院（违背医嘱出院）比例极高，达14%，而有固定住所患者仅为3%。这种 “低死亡率、低费用” 与 “长住院时间、高自动出院率” 并存的矛盾结局，深刻反映了无家可归状态对医疗服务连续性和有效性的复杂影响。研究作者在联合声明中强调：“尽管面临更大的社会挑战，无家可归患者的住院死亡率和总费用更低，但住院时间更长，且违背医嘱出院的比例要高得多。” 这一发现揭示了社会因素与临床结局之间的复杂关联，也为后续医疗干预和政策制定提出了新的课题。

现象背后的深层逻辑

社会因素对医疗结局的多重影响

无家可归ESKD患者呈现的特殊住院结局，并非单一因素作用的结果，而是社会经济地位、医疗服务可及性、健康管理能力等多重因素交织影响的产物。

从住院时长延长的角度来看，无家可归患者往往缺乏稳定的出院后照护环境，医院需在患者出院前完成更多的评估与准备工作，以确保其出院后能获得基本的健康保障，这在一定程度上延长了住院时间。同时，该群体合并精神障碍、药物滥用等问题的比例较高，这些并发症的管理需要多学科团队的协同参与，也可能导致治疗周期延长。此外，无家可归患者的营养状况、卫生条件普遍较差，可能影响身体恢复速度，进一步拉长住院时长。

自动出院率居高不下的核心原因，则与患者的社会支持缺失密切相关。无家可归患者通常缺乏家庭照护者，出院后难以获得必要的康复指导和生活照料，部分患者可能因担心出院后无法维持治疗或面临生存困境，而选择违背医嘱提前出院。同时，精神障碍和药物滥用问题也可能影响患者的治疗决策能力，导致其对医疗建议的依从性降低。这种高自动出院率不仅会影响本次治疗效果，还可能增加患者再次住院的风险，形成 “住院 - 自动出院 - 再住院” 的恶性循环。

而低死亡率和低医疗费用的现象，除了与患者年龄较轻、入院病情相对较轻有关外，也可能与医疗服务的“选择性提供”有关。由于无家可归患者的保险覆盖水平较低，部分高价治疗项目可能未被纳入治疗方案，这在一定程度上控制了医疗费用。同时，较年轻的患者群体对治疗的反应可能更敏感，身体代偿能力更强，从而降低了住院期间的死亡风险。但这种“低费用、低死亡率”并不能等同于“高质量医疗”，反而可能隐藏着治疗不充分、康复支持不足等问题。

结语

无家可归ESKD患者的住院结局研究，为我们揭示了社会健康决定因素在慢性疾病管理中的重要作用。这一特殊群体面临的不仅是疾病的折磨，还有住房不稳定、社会支持缺失、医疗保障不足等多重困境，这些社会因素共同塑造了其独特的住院结局。解决这一群体的健康问题，不能仅依靠临床治疗技术的进步，更需要从社会层面入手，通过住房干预、医疗保障完善、基层服务优化等综合措施，弥合健康不平等。

随着“健康中国 2030”战略的深入推进，关注特殊群体的健康需求、促进健康公平已成为医疗卫生事业发展的重要方向。无家可归ESKD患者的健康问题，既是医学挑战，也是社会课题。未来，需通过政府、医疗机构、社区组织等多方联动，构建“医疗-社会-政策”三位一体的支持体系，为这一弱势群体提供更具针对性、连续性和人性化的医疗服务，让每一位ESKD患者都能获得平等的健康保障，真正实现“全民健康”的目标。

Kholy J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2025;doi:10.2215/CJN.0000000747.