引言

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus, SLE）相关的狼疮肾炎（lupus nephritis, LN）是最常见且最严重的肾脏受累表现之一，通常伴随多种免疫学指标异常。然而，在部分患者中，血清学检测并不能提示典型的自身免疫异常，而肾活检却显示出与狼疮肾炎相符的病理特征，这类病例常被称为“血清学阴性狼疮肾炎”。本文报道一例血清学阴性狼疮肾炎病例，并结合病理特点与临床表现进行分析。

病例资料

患者女性，主诉全身水肿6个月，呈进行性加重，伴晨起面部水肿明显，晨起加重、日间缓解。患者同时诉间断出现呼吸困难，平坐位及活动时症状加重。无发热、关节痛、皮疹等全身症状。患者既往因腰椎间盘突出（2014年起）有慢性下腰痛病史，无高血压、糖尿病或其他基础疾病。家族史提示高血压、血脂异常及糖尿病。

体格检查

生命体征平稳，呈全身性水肿。心血管系统查体正常；双肺底呼吸音消失，叩诊呈实音。肝脾未触及肿大，皮肤无提示自身免疫病的特征性皮疹或体征。床旁尿试纸显示严重蛋白尿。

初步实验室检查提示肾病综合征。血清学检查未提示自身免疫异常，但肾活检病理结果提示狼疮肾炎可能。基于临床与病理学结果，对患者按狼疮肾炎予以治疗。

光镜检查

可见53个肾小球用于评估，无全球硬化（globally sclerosed ）肾小球。部分肾小球（<50%）显示内皮下增生，伴中性粒细胞浸润及核碎裂灶。银染显示内皮下免疫复合物沉积。未见基底膜增厚、系膜溶解或纤维素样血栓。无细胞性、纤维细胞性或纤维性新月体。

间质内可见轻度慢性炎性细胞浸润，以淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞。可见急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞胞质内可见蛋白重吸收小滴（肾小管上皮细胞胞质内黑色颗粒）。Masson三色染色显示轻度间质纤维化。小动脉可见中-重度小动脉玻璃样变，表现为血管壁内粉红色无定形物质沉积。

直接免疫荧光显微镜检查

共取材4个肾小球。IgG、IgM及C3在系膜区呈弱阳性颗粒状沉积（1~2+）。λ 轻链可见弱颗粒状染色（<1+），判读为阴性。κ 链及C1q均为阴性。无 IgA 染色肾小球可供评估免疫沉积。

最终病理诊断为局灶性增生性肾小球肾炎。鉴别诊断包括：感染后肾小球肾炎、狼疮肾炎、寡免疫性肾小球肾炎。

治疗与随访

给予患者吗替麦考酚酯及泼尼松龙治疗，并联合对症支持治疗。随访中患者临床反应良好（图1），蛋白尿及症状均明显改善。

图1. 治疗后反应良好

临床启示

本病例提示，即便血清学检查阴性，若肾活检提示符合狼疮肾炎的病理特征，仍需考虑“血清学阴性狼疮肾炎”的可能。对于此类患者，免疫抑制治疗（如糖皮质激素及免疫抑制剂）在部分病例中可获得良好疗效。临床医生在诊治过程中应综合临床表现、病理学结果与随访反应，避免因血清学阴性而延误治疗。

来源：Kajimotu, Teddy et al. WCN25-3100 A CASE REPORT OF SERONEGATIVE LUPUS NEPHRITIS. Kidney International Reports, Volume 10, Issue 2, S219