引言

心血管疾病（CVD）与糖尿病共病已成为重大公共卫生挑战，二者相互交织、互为因果，形成“1+1>2”的健康危害效应，而高血压作为核心叠加危险因素，让诊疗更趋复杂。随着“心肾代谢一体化管理”理念的不断深入，传统单一靶点治疗已难以满足临床需求，亟需构建多维度协同、靶器官保护优先的诊疗新范式。首个中国原研钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）恒格列净的突破性研究证据，为解决CVD合并2型糖尿病（T2DM）患者血压、血糖、心肾保护等临床痛点提供了新思路。本刊特邀上海市第六人民医院沈成兴教授、同济大学附属东方医院杨兵教授结合当前诊疗理念与最新临床证据，系统解析疾病流行特征、核心治疗策略及创新药物价值，为临床实践提供参考。

一、CVD合并糖尿病流行特征与治疗难点

（一）流行病学核心特征

沈成兴教授

我国CVD与糖尿病的合并患病率高。2024版中国心血管健康与疾病报告显示，糖尿病在高血压、脑卒中及急性冠脉综合征住院患者的比例分别为25.8%、27.7%、37.6%[1，2]，充分说明糖尿病是CVD最常见的合并症之一。更为关键的是，CVD患者合并糖尿病后，其全因死亡风险增加近60%[3]，危害极大。

在危险因素方面，多数患者存在多种代谢异常，除高血糖外，常合并高血压、血脂异常（以高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇为主）、肥胖等危险因素。此外，不健康饮食、缺乏运动、长期熬夜、精神压力大等生活方式因素，以及家族遗传背景，进一步放大了患病风险，且危险因素数量与疾病严重程度、并发症发生率呈正相关，多重危险因素的叠加使得疾病防控难度显著增加。

（二）临床治疗难点

杨兵教授

在临床实践中，高血压合并T2DM患者面临的核心治疗难点具有多维度特征：

从血压管理维度看，这类患者存在“血压达标难、波动控制难”的双重困境。一方面，糖尿病相关的肾脏损害会导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，同时胰岛素抵抗引发的水钠潴留会进一步加重容量负荷，使得血压基线水平显著升高，常规单药或双药联合治疗往往难以达到指南推荐的< 130/80 mmHg目标值；另一方面，患者常因血糖波动、部分降糖药物导致的体重增加或水钠潴留，出现血压昼夜节律紊乱，进一步增加管理难度。

从血糖管理维度分析，高血压相关的血管病变会影响胰腺微循环，导致胰岛β细胞血供不足、功能进行性下降，同时RAAS激活产生的血管紧张素Ⅱ会抑制胰岛素信号通路，加剧胰岛素抵抗，使得患者血糖控制难度增加。

从用药安全维度考量，多药联用带来的复杂性不容忽视。患者通常需同时服用降压药、降糖药及调脂药，药物间相互作用风险升高，且随着用药种类增多，患者依从性显著下降，从而直接影响治疗效果。如果一种药物，既降糖又可协助降压，还降低心肾风险——一药多效、一举多得，这会大大降低用药风险，提高治疗依从性。

二、心肾代谢共管导向下的理想治疗策略

（一）核心治疗目标及一线治疗药物

沈成兴教授

心-肾-代谢综合征（CKM）是近年来由美国心脏协会（AHA）提出的概念，旨在实现心肾代谢共管。CKM以超重/肥胖为起始，高血压、糖尿病和血脂异常往往呈共病状态同时存在，并相互影响，促进动脉粥样硬化-心肌缺血/左心室肥厚-心脏舒张功能障碍等；同时蛋白尿加速进展和肾小球功能受损日趋严重，最终导致心肌梗死、脑卒中、肾衰竭和心衰。

基于最新国内外临床指南，CVD合并糖尿病患者的具体控制目标方面为：（1）降糖目标：对于大多数非妊娠患者，糖化血红蛋白（HbA1c）应控制在<7.0%，部分患者可以适当放宽；（2）血压目标：＜130/80 mmHg；（3）降脂目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8 mmol/L；（4）同时减少尿蛋白排泄，延缓肾功能下降。控制上述可改变的危险因素，最终降低心肌梗死、脑卒中等主要不良心血管事件（MACE）及终末期肾病风险。

药物选择时应综合考虑心肾保护作用、低血糖风险、对体重的影响以及耐受性等因素。总体来说，无论血糖是否达标，CVD合并糖尿病患者应优先使用具有心血管获益证据的药物控制糖：对于合并心衰的T2DM患者，优先推荐使用SGLT2i；对于合并CKD的患者，建议优先考虑具有心肾获益证据的SGLT2i和/或GLP‐1 RA。同时还需要联合RASi、他汀类、PCSK9抑制剂等药物降压、调脂治疗。

（二）理想治疗策略的核心要素

杨兵教授

针对高血压合并糖尿病这类患者，理想的治疗策略需围绕“靶器官保护优先、多靶点协同干预、治疗方案简化”三大核心要素构建，同时兼顾患者个体差异，实现“控指标”与“防并发症”的双重目标：

“心肾保护优先”是核心原则。高血压与糖尿病协同作用会加速心肾疾病进展。因此，治疗策略需超越单纯降压、降糖，优先选择具有明确心肾保护证据的药物（如RAASi、SGLT2i），通过早期干预延缓靶器官损害，降低远期并发症风险。

“多靶点协同”是关键路径。高血压合并糖尿病的病理生理机制涉及容量负荷增加、RAAS激活、胰岛素抵抗、血管内皮功能异常等多个环节。理想策略应覆盖上述关键环节，例如优先将“降糖+降压+心肾保护”作用于一体的药物，必要时再与其他机制药物联合，实现“1+1>2” 的协同效果。例如，SGLT2i 可同时通过渗透性利尿、排糖、改善血管功能等多途径发挥作用，既提升血压、血糖达标率，又强化心肾保护。

“简化治疗方案”是保障依从性的重要支撑。这类患者通常需长期服用多种药物，复杂的用药方案是导致依从性下降的主要原因之一。临床实践中，应优先选择SGLT2i等具有多重获益的药物，在保证疗效的同时降低不良反应风险，提升患者长期治疗的依从性。

三、中国原研新突破：恒格列净的临床价值与应用潜力

（一）临床新证与基础用药潜力

沈成兴教授

恒格列净作为我国首个原研SGLT2i，近期公布的两项关键临床研究成果，使其具备成为CVD合并糖尿病患者基础用药的潜力。

首先，在2025年长城会上发布的一项多中心、前瞻性、随机对照研究结果显示，对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并T2DM且接受直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的患者，恒格列净能有效减少心肌纤维化范围，帮助患者在PCI术后实现心功能（收缩功能）与左心室形态的双重改善，为心梗合并糖尿病这一极高危人群的术后康复与长期心血管风险防控提供了有力的循证支持。

其次，2025年美国肾脏病学会（ASN）上公布的随机双盲安慰剂对照研究（HELD-HF）结果显示，从基线到第24周，恒格列净组的主要终点左室质量指数（LVMi）平均降低-3.38 g/㎡，安慰剂组反而升高，组间差异显著。LVMi作为心脏重构的核心指标，即便在无明确CVD的人群中，也能强力预测未来心血管事件风险。这一结果不仅提示恒格列净有逆转心室重构的潜力，更首次为透析合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者提供安全有效的治疗选择，推动SGLT2i类药物的应用边界向透析人群拓展，成为中国原研在该领域超越同类进口药物的关键证据支撑。

从基础用药维度来看，恒格列净的潜力突出：在疗效上，其获益已覆盖心梗术后、透析合并心衰等特殊高风险亚组，不仅能降糖，更能直接改善心肌修复、逆转心脏重构，精准契合CVD合并糖尿病患者的核心需求；在安全性上，两项研究均未发现新的安全信号，其不良反应谱与已上市SGLT2i一致，且在透析等特殊人群中仍展现出良好耐受性，为长期使用奠定基础。加之其中国原研的属性带来的可及性优势，恒格列净有望凭借这些突破性证据，逐步融入CVD合并糖尿病患者的基础治疗方案。

（二）后续研究期待

杨兵教授

从2025年公布的研究和荟萃分析可知，恒格列净在降糖和降压方面都具有优势。这使得它在治疗高血压合并糖尿病患者时，契合一体化管理对多效性药物的需求，能够更好地实现心肾保护和代谢控制的目标。

目前，多项针对恒格列净的重要临床研究正在开展，有望进一步拓展其应用价值：HERO-HF研究为一项多中心、前瞻性、实效性随机对照临床研究，旨在评价该药在合并慢性心衰的T2DM患者中对心衰症状的影响；HERO-CKD研究为多中心、前瞻性、实效性随机对照临床研究，旨在评估其对合并CKD的T2DM患者尿白蛋白的影响。

这两项研究将填补SGLT2i对中国合并心衰或CKD的T2DM人群的大型临床证据的空缺。若能够取得积极结果，恒格列净应用范围将进一步扩大，为“多病共存”的患者提供更全面、更有效的治疗方案。

四、SGLT2i类药物的机制优势与血压管理额外获益

（一）心肾保护的关键作用路径

沈成兴教授

SGLT2i类药物的心肾保护作用并非依赖单纯降糖，而是通过多途径协同调控实现：

渗透性利尿与容量负荷减轻：SGLT2i通过抑制肾脏近曲小管对葡萄糖的重吸收，使多余葡萄糖从尿液中排出，同时带动大量水分排泄，实现渗透性利尿。这一过程可显著降低患者血容量，减少心脏前负荷，降低高血压患者的血压水平，减轻心肌耗氧量，从而降低心力衰竭、心肌梗死的发生风险。

改善心肌能量代谢与重构：CVD合并糖尿病患者常存在心肌能量代谢紊乱。SGLT2i 可通过抑制心肌细胞内SGLT2，调节心肌底物利用，促进心肌细胞以酮体为能量来源，改善心肌能量供应效率；同时减少心肌细胞内糖毒性、脂毒性损伤，抑制心肌纤维化和心室重构，延缓心力衰竭进展，提升心脏收缩功能。

肾脏保护的双重机制：一方面，通过减少肾小管内葡萄糖重吸收带来的渗透压损伤，减轻肾小管上皮细胞炎症与凋亡，延缓肾小管间质纤维化；另一方面，SGLT2i可降低肾小球内高压、高滤过、高灌注状态，降低肾小球内压力，减少尿白蛋白排泄，延缓慢性肾病进展至终末期肾病。

抗炎、抗氧化与改善血管内皮功能：代谢紊乱引发的全身低度炎症和氧化应激，是CVD与糖尿病相互促进的核心环节。SGLT2i可通过调节多种代谢因素，减少炎症因子释放，进而改善血管内皮细胞功能，抑制动脉粥样硬化斑块形成与破裂，降低心脑血管事件风险。

此外，在使用SGLT2i类药物过程中需关注血容量、血压、血钾及肾功能变化，尤其是老年、合并利尿剂使用或低血压患者，更应警惕血容量不足风险；防范泌尿生殖系统感染，注意个人卫生；同时警惕酮症酸中毒风险，虽罕见，但若出现代谢性酸中毒症状应及时检查血酮。此外，定期随访，制定个体化治疗方案也很关键。

（二）血压管理的额外获益

杨兵教授

SGLT2i的机制优势主要体现在其能够通过多种途径同时兼顾降糖与降压的双重效果。除了降糖、降压外，其“渗透性利尿”机制可以通过促进钠-葡萄糖排泄，导致轻度利尿与排钠作用，从而降低血容量和心脏前负荷，这对于容量依赖性高血压患者来说尤为重要。同时，改善血管功能有助于改善血管的弹性，从而降低血压。这一获益机制在临床实践中也得到了充分验证。

五、总结

CVD与糖尿病共病危害大、诊疗难。“心肾代谢一体化管理”成管理新方向，中国原研SGLT2i恒格列净凭借“985”核心优势——优效降糖（24小时排糖量达98 g）、利尿降压、有效减重、心肾保护、尿路感染风险低的“5位一体”全获益体系，且后续研究有望进一步拓展其应用，为该病诊疗提供新选择。

专家简介



上海市第六人民医院心脏中心主任 主任医师 博士研究生导师
中华医学会心血管分会委员
中国医师协会心血管分会委员
中国微循环学会常务理事
中国卒中学会心血管分会常务委员海峡重症学会常务委员
上海医学会心血管分会委员
FESC
OCC康复论坛坛主
上海市医师协会心血管内科医师分会副会长

医学博士，教授，主任医师，博士生/硕士生导师。著名心脏病学专家。
现任上海市东方医院（同济大学附属东方医院）心脏内科常务副主任、心律失常诊治中心主任。
荣获2018年度国之名医·青年新锐、2021年浦东工匠、2022年第四届上海市区域名医等称号。2024年上海市医务人员健康科普影响力排行榜第10名。
兼任美国心律学会会员、亚太心律学会会员、中国医疗保健国际促进交流会心律与心电分会副主任委员、中国生物医学工程学会心律学分会全国委员、中国医师协会心律学专委会全国委员、中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵委员会副主任委员、上海市心律学会委员、浦东新区房颤中心（专病）联盟主席、浦东新区医学会心血管病专业委员会副主任委员、国家卫健委（心律失常、左心耳封堵）介入培训导师等。实用心电与临床诊疗杂志主编，中华心律失常学等杂志编委。
积累了近万例心血管疾病介入（射频消融、起搏器植入、左心耳封堵、主动脉狭窄/关闭不全）诊疗经验，特别是在疑难复杂心律失常的诊断和治疗方面处于全国领先行列，技术推广遍及国内30多个省和直辖市。

参考文献
1. Liu Mingbo, et al. Biomedical and Environmental Sciences. 2025; 38(8): 893-917. 
2. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2025; 53(07): 757-768.
3. 心血管代谢联盟. 中华心血管病杂志（网络版）. 2025; 8: 1-12.